แนวปฏิบัติการเบิกค่ายากลับบ้านแยกต่างหากจากค่ารักษาผู้ป่วยในระบบ DRGs สำหรับหน่วยบริการที่เบิกผ่าน สกส.
ตามประกาศกรมบัญชีกลางเลขที่ กค 0431.4/ว.182 วันที่ 29 เมษายน 2559 เรื่อง การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ซึ่งกำหนดให้การส่งเบิกค่า “ยากลับบ้าน” ในระบบผู้ป่วยนอก โดยวิธีการส่งข้อมูลให้เป็นไปตามที่สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ(สกส.) กำหนด เพื่อให้สถานพยาบาลปรับปรุงวิธีการเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในด้วยระบบ DRGs ในการเบิกค่ายาส่วนนำกลับได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ สกส. จึงกำหนดแนวปฏิบัติการส่งเบิกค่ายากลับบ้านตามประกาศข้างต้น ดังต่อไปนี้
ข้อมูลส่งเบิกค่ายากลับบ้าน
- เลขอนุมัติผู้ป่วยในที่ขอได้จากระบบขอเลขอนุมัติผู้ป่วยในจะถูกใช้เป็นเลขอ้างอิง การขอเลขอนุมัติฯ ตั้งแต่รับผู้ป่วยในไว้และเก็บแบบพิมพ์ไว้อ้างอิง จะช่วยให้บันทึกข้อมูลเบิกได้สะดวกและไม่ผิดพลาด
- แพทย์ผู้สั่งยาเป็นผู้พิจารณาว่ารายการยาใดเป็นยากลับบ้านตามเงื่อนไขในประกาศฯ
- เฉพาะรายการที่ถูกระบุว่าเป็นยากลับบ้านให้ส่งเบิกด้วยแนวปฏิบัตินี้ ยาอื่นให้ระบุค่ายาผู้ป่วยในซึ่งเบิกในระบบ DRG โดยค่ายาผู้ป่วยในต้องไม่ซ้าซ้อนกับค่ายากลับบ้านนี้
- ข้อมูลธุรกรรมเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกของการเบิกนี้ประกอบด้วย
- 4.1. รายการในส่วน billtran 1 รายการต่อการจำหน่ายครั้งหนึ่งเท่านั้น
- 4.2. รายการ billtran นี้ระบุเลขอนุมัติผู้ป่วยในครั้งนี้ไว้ในฟิลด์ authcode (ตามภาพที่ 1)
- 4.3. รายการ opbill 1 รายการอันเป็นรายละเอียดของ billtran ข้างต้น ระบุเป็น หมวด 4 (ค่ายากลับบ้าน) และมูลค่ายา
- 4.4. รายการ billdisps ที่เป็นข้อมูลใบสั่งยากลับบ้านแต่ละใบ กรณีที่มีใบสั่งยากลับบ้านมากกว่า 1 ใบในการจำหน่ายครั้งนั้น ให้ทำรายการ billdisps ตามจำนวนใบสั่งยาแล้วรวบส่งใน billtran เดียวกัน
ระยะเวลาในการส่งข้อมูล
การเบิกค่ายากลับบ้านถือเป็นการเบิกในระบบผู้ป่วยนอกประเภทหนึ่ง เพื่อให้การเบิกจ่ายมีประสิทธิภาพ จึงกำหนดรายละเอียดระยะเวลาในการส่งข้อมูลเพิ่มเติมดังนี้
- กำหนดระยะเวลาการส่งเบิกค่ายากลับบ้านสัมพันธ์กับการส่งเบิกผู้ป่วยในดังนี้
- 5.1. กรณีส่งเบิกค่ายากลับบ้านก่อนส่งเบิกผู้ป่วยใน สถานพยาบาลจะต้องส่งเบิกผู้ป่วยในภายใน 90 วันนับจากวันที่การเบิกค่ายากลับบ้านผ่าน
- 5.2. กรณีส่งเบิกผู้ป่วยในก่อนส่งเบิกค่ายากลับบ้าน สถานพยาบาลจะต้องส่งเบิกค่ายากลับบ้านภายใน 15 วันนับจากวันที่การเบิกผู้ป่วยในผ่าน
เงื่อนไขในการตรวจสอบข้อมูลเบิก
เงื่อนไขการตรวจรับข้อมูลการเบิกค่ายากลับบ้านที่เพิ่มเติมจากการตรวจสอบข้อมูลเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกปกติคือ
- วันที่ของการจ่ายยากลับบ้านที่สอดคล้องกับวันที่จาหน่ายผู้ป่วยในรายที่เบิก
- วันที่การส่งเบิกอยู่ในระยะที่ข้อ 5.1 และ 5.2 กำหนด วันที่ส่งเบิกนับจากวันที่ธุรกรรมผ่านการตรวจรับ
- รายการยากลับบ้านที่ตรวจผ่านแล้ว จะถูกนำมาตรวจว่าตรงกับเงื่อนไขยากลับบ้านตามประกาศอีกครั้งทุก 3 เดือน รายการยาที่ไม่ตรงกับเงื่อนไขจะถูกระงับการจ่ายย้อนหลัง โดยแจ้งเป็นรายการที่ถูกระงับพร้อมแสดงยอดปรับปรุงหักออกจากยอดเบิกใน statement สถานพยาบาลสามารถแจ้งขออุทธรณ์โดยส่งข้อมูลเพิ่มเติมเข้าระบบเบิกจ่ายตรงอีกครั้งภายใน 30 วันนับจากวันออก statement
การรายงานผลในตอบรับรายวัน บัญชีรายการเบิกค่ารักษา(Statement) และคำขอเบิก
การตอบรับยากลับบ้าน ตอบในเอกสารตอบรับรายวันตามรอบระยะเวลาเช่นเดียวกับการเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกปกติ
กรณีผู้ใช้สิทธิไม่สามารถหรือยังไม่ได้ลงทะเบียนจ่ายตรงกับสถานพยาบาล
โดยที่ระบบจ่ายตรงผู้ป่วยนอกใช้ทะเบียนจ่ายตรงของแต่ละสถานพยาบาลอ้างอิง กรณีผู้ใช้สิทธิไม่มีข้อมูลในฐานทะเบียนบุคลากรภาครัฐจะไม่สามารถลงทะเบียนได้ จำเป็นต้องสำรองจ่ายก่อนแล้วเบิกจากต้นสังกัดภายหลัง เพื่อให้สถานพยาบาลทราบปัญหานี้ ขอแนะนำให้ดาเนินการดังนี้
- สถานพยาบาลขอเลขอนุมัติผู้ป่วยในให้กับผู้ป่วยในที่ใช้สิทธิสวัสดิการฯทุกรายตั้งแต่แรกรับ
- ระบบจะแจ้งสถานะผู้ขอว่าเป็นผู้มีสิทธิและอยู่ในฐานทะเบียนบุคลากรภาครัฐหรือไม่
- ผู้ป่วยในที่ลงทะเบียนจ่ายตรงกับสถานพยาบาลที่รับเป็นผู้ป่วยในแล้ว ให้เบิกจ่ายตรงได้เลย
- ผู้ป่วยในที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนจ่ายตรงกับสถานพยาบาล
- 12.1. ถ้าอยู่ในฐานทะเบียนบุคลากรฯ ให้ลงทะเบียนกับสถานพยาบาลด้วยกรณี“ฉุกเฉิน” แล้วนำเลขอนุมัติที่ได้มาใช้ในขั้นตอนการเบิก โดยระบุในฟิลด์ MemberNo (ตามภาพที่2)
- 12.2. ถ้าไม่อยู่ในฐานทะเบียนบุคลากรฯ ให้บันทึกสถานะนี้ไว้ในเอกสารผู้ป่วยในเพื่อให้ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องของสถานพยาบาลรับรู้ เมื่อมีการจ่ายยากลับบ้าน ให้เก็บค่ายาส่วนนี้จากผู้ใช้สิทธิ และให้ผู้ใช้สิทธิขอเบิกจากต้นสังกัดของตนต่อไป (ตามภาพที่ 3)
การเบิกค่ายากลับบ้านกรณีที่ได้ส่งเบิกผู้ป่วยในไปก่อนหน้าแล้ว
สำหรับผู้ป่วยในที่มียากลับบ้านตามเงื่อนไขในประกาศข้างต้น ที่ไม่ได้ส่งเบิกตามแนวปฏิบัตินี้แต่ได้ส่งเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในด้วยระบบ DRG ไปก่อนหน้าแล้ว สกส. กำหนดวิธีการเบิกค่ายาส่วนนี้แยกต่างหากจากการเบิกข้างต้น ขอให้สถานพยาบาลที่ประสงค์จะเบิกส่งเบิกค่ายากรณีย้อนหลังนี้ภายในวันที่ 25 สิงหาคม 2559 ซึ่งจะจ่ายในบัญชีผู้ป่วยนอกงวดสิ้นเดือนสิงหาคม 2559 (เลขงวด statement 160802) เท่านั้น เพื่อให้การเบิกส่วนนี้เป็นไปอย่างถูกต้องและรัดกุม ขอให้ทางสถานพยาบาลติดต่อเจ้าหน้าที่ของ สกส ที่จะให้รายละเอียดและแนะนำการส่งเบิกเพิ่มเติมได้ โดยติดต่อโทร. 02-298-0413 ต่อ 106 หรือ e-mail: csmbs-edit@cs.chi.or.th หัวเรื่อง: “ขอส่งเบิกยากลับบ้านย้อนหลัง”
