Read Time:3 Minute, 8 Second

บริการกรณีเฉพาะ

วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย

เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะภาพรวมระดับประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบบปกติจะทำให้เกิดผลกระทบที่สำคัญต่อผู้รับบริการ (ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ) และผู้ให้บริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง)รวมทั้งความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8/2559 วันที่ 1 สิงหาคม 2559 กำหนดหลักเกณฑ์และวงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการกรณีเฉพาะ” ไม่เกินร้อยละ 12 ของงบค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว โดยมีหลักเกณฑ์ 4 ข้อ ได้แก่

รรวมความเสี่ยง (Risk pooling) เพื่อประกันการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และหรือมีผู้ป่วยไม่มาก
ประสิทธิภาพในการจัดการทรัพยากร (Central bargaining and/or central procurement)
ประกันการได้รับบริการบางรายการที่มีความจำเป็น เช่น บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินนอกเครือข่าย บริการที่เป็นนโยบายสำคัญ
การคำนึงถึงความแตกต่างของปัญหาระดับพื้นที่

วงเงินงบที่ได้รับ

วงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการกรณีเฉพาะ” ในปีงบประมาณ 2564 ค่าบริการกรณีเฉพาะ ได้รับจำนวน 373.67 บาทต่อผู้มีสิทธิ

กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ

แนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายโดยภาพรวม ให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ โดยให้สปสช. กำหนดราคาและหรืออัตราจ่ายที่เหมาะสมตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขบริการ ตามขอบเขตบริการของสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินระหว่างประเภทใน 5 กลุ่ม ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง โดยมีแนวทางการบริหารจัดการ ดังนี้

กรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น
- 1.1 การบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด (OP-AE ข้ามจังหวัด)
- 1.2 การใช้บริการผู้ป่วยนอกกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น
- 1.3 การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด (OP refer ข้ามจังหวัด)
- 1.4 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ
- 1.5 กรณีผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ/ผู้ประกันตนที่ยังไม่ได้รับสิทธิจากกองทุนประกันสังคม/กรณีผู้ป่วยในที่ผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนลงทะเบียนสิทธิ/สำรองเตียง
กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ
- 2.1 ยาละลายลิ่มเลือด (STEMI, Stroke)
- 2.2 บริการให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง (Chemo/Radio-OP&IP)
- 2.3 บริการรักษาผ่าตัดต้อกระจก พร้อมเลนส์ (Cataract)
- 2.4 ทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูดสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดปากแห่วงเพดานโหว่
- 2.5 บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควรและกรณีเจ็บป่วยทั่วไป ที่เป็นความจำเป็นของประชาชน
กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ
- 3.1 รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instrument-OP&IP)
- 3.2 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy)
- 3.3 การจัดหาดวงตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา (Corneal transplantation)
- 3.4 การผ่าตัดปลูกถ่าย/เปลี่ยนอวัยวะ (Liver tranplantation ในเด็ก, Heart tranplantation, Hematopoietic stem cell tranplantation)
กรณีจำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด
- 4.1 ค่าบริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment: MMT)
- 4.2 ยาที่จำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง (ยา จ (2), ยา CL และยากำพร้า)
กรณีที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค