ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖
โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ ข้อ ๓๒.๔ และข้อ ๖ ๘.๓ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
- ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖”
- ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่ วันที่ ๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นต้นไป
- ข้อ ๓ ในประกาศนี้
- “สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึงสำนักงานสาขา
- “หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “ผู้รับบริการ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “การบริการการแพทย์ทางไกล” หมายความว่า การให้บริการการแพทย์และสาธารณสุขของสถานพยาบาลแก่ผู้ขอรับบริการโดยผู้ประกอบวิชาชีพด้วยระบบบริการการแพทย์ ทางไกล เพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการปรึกษา การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา การพยาบาล การป้องกันโรคการส่งเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพร่างกาย และเพื่อประโยชน์สำหรับการศึกษา ต่อเนื่องของบุคลากรทางการแพทย์และการสาธารณสุข
- “ระบบบริการการแพทย์ทางไกล” หมายความว่า ระบบงานที่มีการนำดิจิทัลมาใช้ในการให้บริการด้านการแพทย์และการสาธารณสุขที่ อยู่ต่างสถานที่ด้วยวิธีการส่งสัญญาณข้อมูลภาพและเสียง หรือวิธีการอื่นใด
- “ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป
- ข้อ ๔ ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้
- หมวด ๑ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
- ข้อ ๕ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
- ๕.๑ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ
- ๕.๒ เป็นการให้บริการตามขอบเขตกลุ่มโรคที่กำหนด ตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศนี้
- ๕.๓ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีคุณสมบัติ ตามเอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศนี้
- ข้อ ๖ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการบริการและอัตรา ดังนี้
- ๖.๑ จ่ายเป็นค่าบริการตรวจวินิจฉัยให้คำปรึกษา ในอัตรา ๑๐๐ บาทต่อครั้ง
- ๖.๒ จ่ายเป็นค่าบริการตรวจวินิจฉัยให้คำปรึกษาค่ายาและเวชภัณฑ์ ในอัตรา ๑๕๐ บาทต่อครั้ง
- ๖.๓ จ่ายเป็นค่าบริการตรวจวินิจฉัย ให้คำปรึกษา ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยทางไปรษณีย์ ในอัตรา ๒๐๐ บาทต่อครั้ง
- ๖.๔ สำหรับยาต้านไวรัสเพื่อรักษาโรคโควิด 19 ได้แก่ ยาฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir) และยาโมลนูพิราเวียร์ (MoInupiravir) ให้จ่ายเพิ่มเติมได้ตามรายการบริการที่ กำหนด โดยอัตราจ่ายเป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีการจ่ายตามรายการบริการ
- หมวด ๒ วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
- ข้อ๗ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึก หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่สำนักงานกำหนด ผ่านระบบโปรแกรม A-MED Care หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด
- หมวด ๓ เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
- ข้อ ๘ ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้หน่วยบริการจัดให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด
- ข้อ ๙ สำนักงานจะดำเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการตามรอบที่กำหนด โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้
- ๙.๑ ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไขที่กำหนด (ข้อมูล Y สำนักงานจะนำเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย
- ๙.๒ ข้อมูลที่ประมวลผลไม่ผ่านตามเงื่อนไขที่กำหนด: ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล N) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด
- ข้อ ๑๐ สำนักงานมีกระบวนการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไขที่กำหนด (ข้อมูล Y ทุกรายการด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ หรือระบบการกำหนดเงื่อนไขข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายต้องแสดงสถานะข้อมูล และดำเนินการดังนี้
- ๑๐.๑ ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบจะนำไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข
- ๑๐.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ AI หรือ verification system (ข้อมูล V: Verify) ข้อมูลรายการนั้นจะถูกชะลอการจ่ายค่ใช้จ่าย เพื่อให้มีการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการอีกครั้ง หรือสอบถามผู้รับบริการทางโทรศัพท์เพิ่มเติม รายละเอียดตามเอกสารหมายเลข ๓ แนบท้ายประกาศนี้
- ๑๐.๓ สำนักงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบ ตามเอกสารหมายเลข ๓ แนบท้ายประกาศนี้ โดยสำนักงานจะรายงานผลการตรวจสอบเอกสารหลักฐานและดำเนินการดังนี้
- ๑๐.๓.๑ ข้อมูลที่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ จะนำไปประมวลผลจ่ายค่าใช้จ่าย
- ๑๐.๓.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ เนื่องจากไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือให้บริการไม่ครบตามที่หลักเกณฑ์กำหนด สำนักงานจะแจ้งผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการให้หน่วยบริการทราบ โดยหน่วยบริการสามารถขอให้สำนักงานทบทวนผลการตรวจสอบ ภายในระยะเวลา ๑๐ วัน นับแต่วันที่หน่วยบริการได้รับรายงานแจ้งผลการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ ทั้งนี้ สำนักงานอาจพิจารณาขยายระยะเวลาได้ตามเหตุผลและความจำเป็นเมื่อหน่วยบริการร้องขอ
- ๑๐.๓.๓ ในกรณีที่ข้อมูลไม่ผ่านการตรวจสอบเนื่องจากไม่พบหลักฐานการให้บริการ และหน่วยบริการไม่ขอให้สำนักงานทบทวนผลการตรวจสอบดังกล่าว หรือเมื่อสำนักงานพิจารณาข้อเสนอขอทบทวนแล้วยังตรวจสอบไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือให้บริการไม่ครบตามที่หลักเกณฑ์กำหนด สำนักงานจะแจ้งให้หน่วยบริการรับทราบ และพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อเท็จจริงของบริการที่เกิดขึ้น
- ข้อ ๑๑ สำนักงานจะดำเนินการตรวจสอบหลักฐานการให้บริการหลังการจ่ายค่าใช้จ่ายหากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ ก็ได้
- ข้อ ๑๒ สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
- ๑๒.๑ การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด ๑
- ๑๒.๒ ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด
- ๑๒.๓ กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามเอกสารหมายเลข แนบท้ายประกาศนี้
เอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
ขอบเขตกลุ่มโรคสำหรับบริการสาธารณสุขระบบทางไกล
| Diagnosis Code | Diagnosis Name English | Diagnosis Name Thai |
|---|---|---|
| M15 | Polyarthrosis | ข้อเสื่อมหลายข้อ |
| B30 | Viral conjunctivitis | ตาแดงจากไวรัส |
| B30.9 | Viral conjunctivitis, unspecified | ตาแดงจากไวรัส ที่มิได้มีรหัสระบุรายละเอียด |
| M15.0 | Primary generalized (osteo) arthrosis | ข้อเสื่อมโดยทั่วไปปฐมภูมิ |
| L03 | Cellulitis | เนื้อเยื่ออักเสบ |
| R42 | Dizziness and giddiness | วิงเวียน มึน |
| R51 | Headache | ปวดศีรษะ |
| A05.9 | Acute sinusitis, unspecified | อาหารเป็นพิษจากเชื้อแบคทีเรียอื่น |
| A09 | Other gastroenteritis and colitis of infectious and unspecified origin | อาการท้องร่วง กระเพาะและลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ |
| R50 | Fever of other and unknown origin | ไข้ไม่ทราบสาเหตุ |
| H81 | Disorders of vestibular function | ความผิดปกติของระบบการทรงตัวของหู |
| HOO | Hordeolum and chalazion | โรคตากุ้งยิง และตุ่มอักเสบเรื้อรังที่หนังตา |
| H10 | Conjunctivitis | การอักเสบของเยื่อบุตา |
| B34.9 | Viral infection, unspecified | การติดเชื้อไวรัส ที่มีได้ระบุรายละเอียด |
| M62.6 | Muscle strain | กล้ามเนื้อเคล็ด |
| B34 | Viral infection of unspecified site | การติดเชื้อไวรัสไม่ระบุตำแหน่งที่เป็น |
| M13.1 | Monoarthritis, not elsewhere classified | ข้ออักเสบข้อเดียว ที่มิได้มีระบุรายละเอียด |
| J00 | Acute nasopharyngitis (common cold) | เยื่อบุจมูกและลำคออักเสบเฉียบพลัน(หวัดธรรมดา) |
| R50.9 | Fever, unspecified | ไข้ ไม่ระบุชนิด |
| H81.1 | Benign paroxysmal vertigo | เวียนศีรษะบ้านหมุนเฉียบพลัน แบบไม่รุนแรง |
| K30 | Functional Dyspepsia | ปวดท้องช่วงบน |
| J06 | Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites | การติดเชื้อทางเดินหายใจในส่วนบนแบบเฉียบพลันหลายแห่งพร้อมกัน |
| L50 | Urticaria | ลมพิษ |
| R10 | Abdominal and pelvic pain | ปวดท้อง และปวดอุ้งเชิงกราน |
| H10.3 | Acute conjunctivitis, unspecified | เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลัน ที่มีได้ระบุรายละเอียด |
| L50.9 | Urticaria, unspecified | ลมพิษ ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| M54.5 | Lumbago with sciatica | ปวดหลังส่วนล่าง |
| J02 | Acute pharyngitis | คออักเสบเฉียบพลัน |
| J03 | Acute tonsillitis | ต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน |
| J02.9 | Acute pharyngitis, unspecified | คออักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| J06.9 | Acute upper respiratory infection, unspecified | การติดเชื้อทางเดินหายใจในส่วนบนแบบเฉียบพลัน |
| K29.7 | Gastritis, unspecified | กระเพาะอาหารอักเสบ ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| R10.4 | Other and unspecified abdominal pain | อาการปวดท้องอื่นๆ และอาการปวดท้องที่ไม่ระบุ |
| M13.0 | Polyarthritis, unspecified | ข้ออักเสบหลายข้อ ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| J03.9 | Acute tonsillitis, unspecified | ต่อมทอลซิลอักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| J30.4 | Allergic rhinitis, unspecified | เยื่อจมูกอักเสบจากการแพ้ ที่มีได้ระบุรายละเอียด |
| M79.1 | Myalgia | ปวดกล้ามเนื้อ |
| J30 | Vasomotor and allergic rhinitis | เยื่อจมูกอักเสบจากการแพ้หรือการเปลี่ยนอากาศ |
| M13 | Other arthritis | ข้ออักเสบแบบอื่น |
| J01 | Acute sinusitis | ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน |
| J01.9 | Acute sinusitis, unspecified | ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด |
| U07.1 U07.2 | 2019 nCoV virus disease | โควิด 19 |
เอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
คุณสมบัติของหน่วยบริการที่ร่วมให้บริการสำหรับค่าบริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป
- ๑. ได้รับใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล โดยมีใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ. ๗) ที่ระบุ “มีการบริการการแพทย์ทางไกล (Tele-Medicine)”
- ๒. สามารถให้บริการการแพทย์ทางไกลได้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง มาตรฐานการให้บริการของสถานพยาบาโดยใช้ระบบบริการการแพทย์ทางไกล พ.ศ. ๒๕๖๔ ของกองสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข พร้อมทั้งระบบในการพิสูจน์ตัวตนของผู้ป่วยก่อนเข้ารับบริการ
- ๓. มีแพทย์พร้อมให้บริการโดยไม่กระทบกับกรให้บริการหลัก และมีระยะเวลาในการให้บริการ ๑๐-๑๕ นาทีต่อครั้ง
- ๔. สามารถจัดส่งยาถึงผู้ป่วยภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังผู้ป่วยเข้ารับบริการ
เอกสารหมายเลข ๓ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการให้บริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบและเกณฑ์การตรวจสอบการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขสำหรับค่าบริการสาธารณสุขระบบทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป
- ๑. เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข หรือข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการ กรณีบริการสาธารณสุขระบบทางไกล ในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป โดยตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ ดังนี้
- ๑.๑ เอกสารหลักฐานการให้บริการตรวจวินิจฉัยหรือให้คำปรึกษา
- ๑.๒ เอกสารหลักฐานการสั่งจ่ายยาและเวชภัณฑ์
- ๑.๓ เอกสารหลักฐานการจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยทางไปรษณีย์
- ๒. เกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน หรือข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการ ดังนี้
- ๒.๑ ขอบเขตการให้บริการเป็นตามกลุ่มโรคที่กำหนด ตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศนี้
- ๒.๒ ตรวจสอบพบการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการ
- ๒.๓ ตรวจสอบพบเอกสารหลักฐานการให้บริการตรวจวินิจฉัย และให้คำปรึกษาโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการในอัตรา ๑๐๐ บาทต่อครั้ง
- ๒.๔ ตรวจสอบพบเอกสารหลักฐานการให้บริการตรวจวินิจฉัย ให้คำปรึกษา และการสั่งและเวชภัณฑ์โดยผู้ประกอบวิชาชีพ ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการในอัตรา ๑๕๐ บาทต่อครั้ง
- ๒.๕ ตรวจสอบพบเอกสารหลักฐานการให้บริการตรวจวินิจฉัย ให้คำปรึกษา การสั่งและเวชภัณฑ์โดยผู้ประกอบวิชาชีพ และการจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยทางไปรษณีย์ ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการในอัตรา ๒๐๐ บาทต่อครั้ง
- ๒.๖ ตรวจสอบพบเอกสารหลักฐานการสั่งจ่ายยาต้านไวรัสเพื่อรักษาโรคโควิด ๑๙ ได้แก่ ยาฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir และยาโมลนูพิราเวียร์ (MoInupiravir) ตามรายการที่เรียกเก็บค่าให้จ่าย