| ลำดับ | CODE | DESC_NAME | แนวทางการแก้ไข |
| 1 | A01 | หน่วยบริการที่รักษา และหน่วยบริการประจำ อยู่กองทุนจังหวัดเดียวกัน | |
| 2 | A03 | รหัสโรคอยู่ในกลุ่ม follow up | |
| 3 | A06 | หน่วยบริการที่รักษาเป็นที่เดียว กับหน่วยบริการประจำ | |
| 4 | A10 | ใช้รหัส External cause เป็น Pdx | |
| 5 | A11 | ไม่ระบุประเภทการขอเบิกเป็น AE | |
| 6 | A12 | เบิก AE แต่อยู่ จังหวัด เดียวกัน | |
| 7 | A13 | ส่งต่อมาจากจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการหลัก | |
| 8 | A14 | อยู่ในกลุ่มอาการโรคไม่ฉุกเฉิน อยู่ในกลุ่มโรคการมาตรวจฟัน | |
| 9 | A51 | เบิก FP001,FP002 ข้ามจังหวัด | |
| 10 | A52 | ไม่พบการ Autentication ในระบบ | ประสานงานเพื่อขออุทธรณ์ไปที่ สปสช.เขต |
| 11 | B01 | ไม่เข้าเงื่อนไขการจ่ายกรณี OPBKK | ตรวจสอบการบันทึกเบิก แก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง
1. การเบิกหมวด 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา จำนวน QTY > 1,000 ชิ้น
2. มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายแบบ OP และวันต่อมามีการเรียกเก็บแบบ IP ใน HCODE เดียวกัน
3.จำนวนเงินจ่ายชดเชยของ visit นั้น มากกว่า 2 เท่าของจำนวนเงินเรียกเก็บ
4. เบิก OPพิการ ยอดเรียกเก็บมากกว่า 50,000 บาท |
| 12 | C01 | การเบิกค่าพาหนะทีไม่เข้าเงื่อนไขการจ่าย | |
| 13 | C04 | เบิกค่ารถรับส่งต่อกรณีมากกว่า 50 กม.แต่บันทึกรหัสรายการขอเบิกไม่ครบถ้วน และ ไม่มีการรับส่งต่อ | |
| 14 | C05 | กรณีเบิกค่าใช้จ่ายค่าพาหนะกรณีอากาศยานปีกหมุน (เฮลิคอปเตอร์)สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตรวจพบว่า ข้อมูลชื่อรพ.ปลายทาง ไม่ถูกต้อง หรือ ข้อมูลชนิดเครื่องยนต์ และระยะเวลาที่ใช้บิน ไม่สอดคล้องกับ ข้อมูลจาก สพฉ. | ตรวจสอบแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง และส่งเบิกใหม่อีกครั้ง |
| 15 | C09 | เบิกค่าพาหนะไม่สัมพันธ์กับระยะทาง | |
| 16 | D32 | การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ระบุ Class ไม่ได้ | |
| 17 | D33 | Stroke ไม่เข้าเกณฑ์ STROKE (รหัสโรค รหัสหัตถการที่บันทึกมาไม่อยู่ในเงื่อนไขการจ่ายชดเชย) | |
| 18 | D36 | เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ตรวจสอบการลงทะเบียนในโครงการ ฮีโมฟีเลีย | |
| 19 | D37 | การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาครั้งนี้ เกินจำนวนครั้งต่อปีงบประมาณ ที่มีการกำหนดไว้ | |
| 20 | D38 | การผ่าตัดข้อเข่าในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 55 ปี ต้องมีการ Pre-autorize เมื่อดำเนินการเรียบร้อยแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง | |
| 21 | D39 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดข้อเข่า กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อที่ สปสช.เขตเพื่อพิจารณาศักยภาพหน่วยบริการและการเบิกจ่ายในกรณีนี้ | |
| 22 | D44 | Leukemia & Lymphoma ไม่มี Projectcode | |
| 23 | D45 | Leukemia & Lymphoma ไม่ได้ลงทะเบียน | |
| 24 | D46 | Leukemia & Lymphoma อายุน้อยกว่า 15 ปี | |
| 25 | D47 | Leukemia & Lymphoma เป็น IP แต่เบิก protocol ของ OP | |
| 26 | D48 | Leukemia & Lymphoma ICD-10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการ LL ที่ขอเบิก | |
| 27 | D49 | Leukemia & Lymphoma ไม่มี protocol | |
| 28 | D50 | Leukemia & Lymphoma เปลี่ยน protocol | |
| 29 | D51 | Leukemia & Lymphoma เบิกเกิน 4 ครั้ง | |
| 30 | D52 | การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว(Class3) ต้องไม่เป็นกรณี Emergency | |
| 31 | D53 | เบิกกรณีเลเซอร์จากเบาหวานขึ้นจอประสาทตา มากกว่า 2 ครั้งต่อปีงบประมาณ | |
| 32 | D55 | เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด มีโครงการพิเศษ DMISHD | |
| 33 | D56 | เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด แต่รหัส Pdx (ICD10) อยู่ในกลุ่ม Senile Cataract | |
| 34 | D57 | เบิก ค่าlab Erotinib. ไม่ตรงตามเงื่อนไขของโรคที่กำหนด | การเบิก ค่าlab Erotinib. ในผู้ป่วยมะเร็ง non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพร่กระจายเท่านั้น ตรวจสอบและแก้ไขมาให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง กรณีไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดไม่สามารถเบิกได้ |
| 35 | D58 | เบิก ค่าlab Erotinib ไม่ใช่หน่วยบริการที่กำหนด | การเบิก ค่าlab Erotinib เฉพาะหน่วยบริการที่กำหนดเท่านั้น กรณีไม่ใช่ไม่สามารถเบิกได้ |
| 36 | D62 | STEMI รหัสโรคและรหัสหัตถการ ไม่สอดคล้องกับการเบิกจ่าย | |
| 37 | D63 | STEMI ห้ามใช้ยา streptokinase ซ้ำอีกในผู้ป่วยที่เคยได้รับยา Streptokinase มาก่อน และเลือกใช้ยา Alteplase ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ Streptokinase ภายใน 1 ปี | |
| 38 | D64 | รหัสหัตถการ (ICD9) ไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งในการผ่าตัด | |
| 39 | D65 | การเบิกยา Streptokinase และ rt-PA ใน Admission เดียวกัน | |
| 40 | D66 | เบิก CATARCT เข้ามาแต่ไม่รหัส โรครอง(SDX): H54.4 หรือ H54.5 หรือ H54.6 | |
| 41 | D67 | กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ผู้ป่วยที่มีระดับสายตา (VA) ดีกว่าหรือเท่ากับ 20/200 จะได้รับการจ่ายชดเชยทุก 6 เดือน | |
| 42 | D68 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) กรณีต้องการอุทธรณ์ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาไปที่ สปสช.เขตที่สังกัดอยู่ | |
| 43 | D69 | กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช. | กรณียืนยันโรคและการผ่าตัด ส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักสนับสนุนคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการ สปสช. |
| 44 | D70 | เบิกกรณี Palliative Care ร่วมกับค่าใช้จ่ายสูง | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลกรณีการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยระยะท้ายไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายสูง (HC)ได้ |
| 45 | D71 | ไม่เข้าเกณฑ์การเบิกภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด Senile Cataract | |
| 46 | D72 | กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ให้รหัสโรคไม่ถูกต้อง | ตรวจสอบอายุ และรหัสโรค บันทึกรหัสโรคให้สอดคล้องกับอายุตามหลักการให้รหัสโรค |
| 47 | D73 | เบิกกรณี T1DM หรือ GDM หรือ PDM รหัส ICD10 ไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD10 กรณีเบิกตามเงื่อนไขเบาหวานชนิดที่ 1 (T1DM) หรือกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (GDM) หรือหญิงที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational DM) แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 48 | D74 | เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM ไม่พบรายชื่อผู้ป่วยในฐานทะเบียน | สปสช. ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย จากสมาคมเบาหวานฯ ดำเนินการลงทะเบียนให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 49 | D75 | เบิกกรณี T1DM ไม่พบ มี Authen code | |
| 50 | D76 | เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM ไม่ใช่หน่วยบริการขึ้นทะเบียน | กรณี T1DM ต้องเป็นหน่วยบริการที่สมาคมเบาหวานฯรับรอง/กรณี GDM,PDM จะต้องเป็นหน่วยบริการที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนด |
| 51 | D77 | เบิกกรณี GDM, PDM ไม่บันทึกข้อมูล LMP | บันทึกข้อมูล LMP ให้ถูกต้อง ครบถ้วน แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 52 | D78 | เบิกกรณี GDM, PDM ไม่ใช่เพศหญิง หรือ อายุไม่อยู่ในช่วงอายุ 12-45 ปี | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเพศ หรือ อายุของผู้ป่วย แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดส่งหนังสืออุทธรณ์มาที่ สปสช.เพื่อพิจารณาต่อไป |
| 53 | F01 | กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส มี PDX/Sdx =กลุ่มจิตเวช | |
| 54 | F02 | สิทธิประกันสังตม เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค แก้ไขการบันทึกสถานพยาบาลหลักและประเภทสถานพยาบาลหลักให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ให้ส่งเบิกตามเงื่อนไขปกติ |
| 55 | F03 | สิทธิข้าราชการ/อปท.เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค สิทธิข้าราชการต้องบันทึกเลข Aroval code หรือหากเป็น รพ.เอกชนที่เข้าร่วมโครงการส่งเสริมป้องกันโรคไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆได้ แก้ไขการบันทึกข้อมูลให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 56 | F04 | สิทธิ UC เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก ไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรคกรณีให้บริการในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำ แก้ไขการบันทึกเบิกเฉพาะส่งเสริมป้องกันโรค แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ไม่สามารถเบิกผ่านโปรแกรม e-Claim ได้ |
| 57 | G01 | หน่วยบริการไม่บันทึกข้อมูล ระบุใช้สิทธิ UC | |
| 58 | G02 | การทำ Organ Transplantation ไม่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของ UC | |
| 59 | G03 | ระหว่างรักษาเป็น IP มีการรักษาเป็น OP ในหน่วยบริการเดียวกัน | |
| 60 | G04 | มีสิทธิอื่นที่ไม่ใช่สิทธิ UC (ข้าราชการ หรือประกันสังคม หรือรัฐวิสาหกิจ) | |
| 61 | G05 | จำนวนวันนอนไม่สัมพันธ์กับการรักษาพยาบาล /ค่าใช้จ่าย | |
| 62 | G06 | เบิกค่าใช้จ่ายสูงมากกว่าปกติ ตรวจสอบการบันทึกค่าใช้จ่ายแก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณียืนยันตามข้อมูลที่ส่ง ให้ส่งเอกสารเพื่อยืนยันค่าใช้จ่ายดังกล่าว | |
| 63 | G07 | หน่วยบริการประจำไม่อยู่ในโครงการ UC | |
| 64 | G08 | รหัสหัตถการ 8600 (Insertion of totallly Implantable in fusion pump) ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพโรงพยาบาล | |
| 65 | G09 | มีชนิดการจำหน่าย (IPD) เท่ากับ 1 (With Approval) และวันรับบริการเป็นวันเดียวกันกับวันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (NHSO) มากกว่า 4 | |
| 66 | G10 | ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส หรือ บันทึกน้ำหนักแรกเกิดไม่ถูกต้อง/ไม่บันทึกน้ำหนักแรกเกิด | |
| 67 | G11 | สิทธิว่าง (PUC) ไม่สามารถเบิกชดเชย ART7RF กรณีเหตุสมควร (มาตรา 7) ได้ | |
| 68 | G13 | Leave Day ไม่ถูกต้อง | |
| 69 | G14 | ข้อมูลซ้ำซ้อน | เป็นข้อมูลที่มีการเบิกจ่ายครบถ้วนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดแล้ว ไม่สามารถเบิกจ่ายได้อีก |
| 70 | G15 | เป็น OP แล้วเป็น IP น้อยกว่า 4 ชั่วโมง | |
| 71 | G17 | มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ มากกว่า 50,000 บาท | |
| 72 | G18 | เบิกเป็น OP และ IP ใน Admission เดียวกัน | |
| 73 | G20 | หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสโรค | |
| 74 | G21 | หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หัตถการ=0339 ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพของโรงพยาบาล | |
| 75 | G22 | หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หรือจำนวนวันนอน กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ | |
| 76 | G23 | หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ กรณีคลอดบุตร | |
| 77 | G24 | ตรวจสอบพบน้ำหนักเด็กแรกเกิดมากกว่า 6 กิโลกรัม – อายุน้อยกว่า 28 วัน | |
| 78 | G25 | อายุมากกว่า 12 ปี หรือ อายุมากกว่า 12 ปี หรือ โรคและหัตถการ ไม่ตรงตามหลักเกณฑ์ One Day surgery | |
| 79 | G26 | จ่ายใน CAPD | |
| 80 | G27 | ผิดหลักการให้รหัสโรค | |
| 81 | G28 | ตรวจสอบการให้รหัสโรค กรณีการผ่าตัดไส้ติ่งที่มีภาวะ Peritonitis ร่วมด้วย | |
| 82 | G29 | ตรวจสอบกรณีการให้รหัสหัตถการ=1391 | |
| 83 | G30 | สถานพยาบาลบันทึกจำนวนเงินขอเบิกค่าห้อง/ค่าห้องพิเศษเกินอัตราที่กำหนด | |
| 84 | G31 | จำนวนเงินที่ขอเบิกไม่สัมพันธ์กับโรคที่รักษาและระดับโรงพยาบาล | |
| 85 | G32 | เลขที่เอกสารไม่ถูกต้อง | |
| 86 | G33 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI | หากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช. |
| 87 | G34 | หน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI ในเขต 6 ระยอง รอผลการ Pre-audit เมื่อผ่านการอนุมัติแล้วจึงจะนำข้อมูลมาจ่ายชดเชยค่าบริการ | |
| 88 | G35 | ข้อมูลเบิกกรณีทำหัตถการ PCI ของหน่วยบริการในเขต 6 ระยอง ไม่ผ่านการอนุมัติ (Pre-audit) | กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อ สปสช.เขต 6 ระยอง |
| 89 | G36 | ให้รหัสประเภทโรคเบาหวานไม่สอดคล้องกับอายุ | ตรวจสอบการให้รหัสโรคเบาหวานกรณีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ไม่สามารถให้รหัส Pdx or Sdx = E10.-ได้ แก้ไขรหัสโรคเบาหวานให้เหมาะสมกับอายุแล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือหากยืนยันส่งเอกสารยืนยันมาที่ สปสช. |
| 90 | G37 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด | หากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือยืนยันการทำหัตถการ ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช. |
| 91 | G38 | มีการจ่ายชดเชยกรณีกรณียุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัยในผู้ป่วยรายนี้แล้ว | ตรวจสอบการบันทึกเลขบัตรประชาชน แก้ไขมาให้ถูกต้อง หรือหากต้องการอุทธร์ส่งเอกสารที่ สำนักสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ |
| 92 | G39 | ไม่พบการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง กรณีเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่นร่วมกับการรักษาอื่นๆ ในสิทธิข้าราชการ/อปท. | กรณีที่มีการเบิกค่ารักษาพยาบาลอื่นร่วมกับการเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่น หน่วยบริการต้องมีการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง หรือขออนุมัติก่อนส่งข้อมูลเบิกชดเชยค่าบริการ |
| 93 | G40 | ขอเบิกกรณี Ambulartory Care แต่ไม่เข้าหลักเกณฑ์/เงื่อนไข ODS หรือ Senile Cataract | กรณี ODS ตรวจสอบ ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น ODS เบิกไม่ได้
กรณี Senile Cataract ตรวจสอบ กลุ่ม DRGs , ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น Cataract เบิกไม่ได้ |
| 94 | G41 | เบิก Medabon แต่ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค | 1. หน่วยบริการ UC ให้ติดต่อขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย
2. สถานบริการอื่นๆ ให้ติดต่อการขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย และติดต่อกับ สปสช.เขต เพื่อเป็นหน่วยร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค |
| 95 | G42 | ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ | การผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ ต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ |
| 96 | G43 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO) | หน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายเครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO) ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO) |
| 97 | G44 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม | หน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม |
| 98 | G45 | ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียม | การผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียมต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-autorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ |
| 99 | G46 | กรณีผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมที่อายุมากกว่า 5 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช. | กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ |
| 100 | G47 | กรณีการสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) ไม่พบข้อมูล one page | บันทึกข้อมูลหน้า One page ให้ครบถ้วน แล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 101 | H02 | เบิก OPHC / IPHC2 แต่ ICD 10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการที่เบิก | |
| 102 | H03 | จำนวนเงินขอเบิกเท่ากับ 0 หรือ ปริมาณเท่ากับ 0 | |
| 103 | H05 | เบิก รายการ OPHC ร่วมกัน | |
| 104 | H06 | เบิกเมทาโดน ( MMT ) ที่จำนวนครั้งมากกว่าจำนวนวันในเดือนที่เบิก | |
| 105 | H08 | เบิก OPHC ( CMV ) ให้ตรวจสอบจำนวน | |
| 106 | H11 | จำนวนรวมน้อยกว่าจำนวนเงินขอเบิก HC | |
| 107 | H12 | เบิกชดเชยเกินจำนวน cycle/เม็ด ที่กำหนดในการรักษาตามโปรโตคอล | |
| 108 | H13 | เบิกชดเชยค่ายามะเร็งสูงผิดปกติ มากกว่า 100,000 บาท ตรวจสอบแล้วแก้ไขเข้ามาใหม่ | |
| 109 | H14 | ให้ตรวจสอบจำนวนมิลลิกรัม (mg) / จำนวนเม็ดที่ขอเบิกในการรักษามะเร็งตามโปรโตคอล | |
| 110 | H15 | ยา จ 2 เบิกในระบบ VMI | |
| 111 | H16 | เป็นการรักษาข้ามจังหวัด ให้แก้ไขข้อมูล (อุทธรณ์) | |
| 112 | H17 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้านรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง | ติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ |
| 113 | H18 | ไม่ใช่หน่วยบริการที่รับการส่งต่อที่ให้บริการด้านเคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง | ติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ |
| 114 | H19 | การรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอล หลังจากมีการรักษานอกโปรโตคอลแล้ว | ตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้ยาเคมีบำบัด แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่ หากยืนยันการรักษาส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักงานประกันสังคม |
| 115 | I01 | เบิก Instrument ไม่บันทึกจำนวนเงิน / จำนวน Instrument ที่ขอเบิก | |
| 116 | I02 | เบิก Instrument แต่ไม่มีรายการในบัญชี Instrument ที่จ่ายชดเชยได้ | |
| 117 | I03 | เบิก Instrument แต่ไม่มีการทำหัตถการ ( ICD-9CM ) | |
| 118 | I04 | ICD-10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument ที่ขอเบิก | |
| 119 | I05 | ตรวจสอบจำนวน/รายการ Instrument ที่ขอเบิก | |
| 120 | I06 | เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่มีรหัส ICD9 หรือ รหัส ICD9 ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument ที่ขอเบิก | |
| 121 | I07 | รายการ Instrument ที่ขอเบิกไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ | |
| 122 | I08 | เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI | |
| 123 | I10 | มีการเบิก stent ในระบบ VMI | |
| 124 | I12 | เบิกฟันปลอม รหัส INST 9202-9205 ภายในระยะเวลาน้อยกว่า 5 ปี | |
| 125 | I13 | เบิกรองเท้าเบาหวานมากกว่า 1 คู่/คน/ต่อปี | |
| 126 | I15 | ไม่ได้บันทึกรหัสโครงการพิเศษ | |
| 127 | I17 | ตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง | |
| 128 | I18 | เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง รหัส 2501, 2502 ไม่สัมพันธ์กับอายุ | |
| 129 | I19 | บันทึกเบิกยา NED ผู้ป่วยนอก ไม่ระบุเหตุผลการใช้ยา EA-EF | |
| 130 | I20 | การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนด | ตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร |
| 131 | I21 | เบิกชุด PPE มากกว่าจำนวนที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกเบิกจำนวนชุด PPE กรณียืนยันการใช้ตามจำนวนที่บันทึกเบิกอุทธรณ์เป็นรายๆ |
| 132 | I22 | เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง จำนวน 3 ขึ้นไป ภายในระยะเวลา 3 ปี | หากยืนยันการเบิกจริง ขอให้ส่งเอกสารอุทธรณ์มาที่ สปสช. |
| 133 | I23 | เบิกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ มากกว่าจำนวนวันนอน และอัตราที่กำหนด | ตรวจสอบการบันทึกเบิกรหัส ‘045007 อัตรา 11,000 บาท/วันกรณี เบิกกรณี admit ไม่เกิน 15 วัน และอัตรา 22,000 บาท เบิกกรณี admit มากกว่า 15 วันขึ้นไป แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 134 | M06 | ตรวจสอบรหัส HCODE กรณีรักษาผู้ป่วยข้ามสังกัด SP หรือ SN บันทึกเป็นรหัส 5 หลัก | |
| 135 | M12 | ตรวจสอบการจ่ายเงินชดเชยกรณีมาตรา 7 (เหตุสมควร) | |
| 136 | M13 | ไม่เข้าเกณฑ์ตามข้อตกลงกรณีการรับส่งต่อ | |
| 137 | M14 | การตรวจสอบกรณีการให้บริการรักษาข้ามเขต | |
| 138 | M15 | การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนด | ตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร |
| 139 | O01 | ถูกระงับการจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง | |
| 140 | O02 | กรณีผลการตรวจ Covid negative ไม่สามารถเบิกค่าห้อง negative pressure ได้ (ว 102) | ตรวจสอบการให้รหัสโรค และการบันทึกผล Lab กรณี”ไม่มีการติดเชื้อ covid ไม่สามารถเบิกได้ |
| 141 | O03 | ตรวจคัดกรอง (Screening) Covid19 มากกว่า 3 ครั้ง | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก กรณียืนยันการตรวจมากกว่า 3 ครั้ง ส่งเอกสารอุทธรณ์ |
| 142 | O04 | เบิกกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูล admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่าย | ตรวจสอบการบันทึกวันที่ admit หาก admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่าย กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้ |
| 143 | O05 | เบิกรหัส 080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูลบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่าย | ตรวจสอบการบันทึกวันรับบริการหากรับบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกรหัส 080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้ |
| 144 | O06 | วัคซีนที่เบิกไม่เป็นไปตามโครงการภาครัฐ | การเบิกค่าฉีดวัคซีนสามารถเบิกได้เฉพาะรายการวัคซีนที่เป็นไปตามโครงการภาครัฐเท่านั้น |
| 145 | O07 | ช่วงที่ admit ไม่อยู่หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายจาก สปสช. | ตรวจสอบข้อมูลวัน admit /discharge หาก admit ก่อนวันที่ 20 มิ.ย. 64 หรือ จำหน่ายก่อนวันที่ 1 ก.ค. 64 ไม่สามารถเบิกตามเงื่อนไข Home Isolation ได้ |
| 146 | O08 | เบิกค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการติดตามอาการผู้ป่วยมากกว่า 1 ครั้ง/ราย | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลรหัส 9301 สามารถเบิกได้ 1 ครั้ง/ราย เท่านั้น |
| 147 | O09 | เบิกชุด PPE ไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย (เหลือง แดง) | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิกค่าชุด PPE หรือค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เบิกได้ไม่เกินวันนอน หรือวันที่ผู้ป่วย admit ตามอาการเหลือง/แดง แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
| 148 | O10 | ผ่านเงื่อนไขเหมาจ่าย กรณี HI/CI รอตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม | ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim |
| 149 | O11 | ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบการจ่าย กรณี HI/CI | ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim |
| 150 | O12 | รอการตรวจสอบการจ่ายกรณี HI/CI | ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim |
| 151 | P01 | วันที่ให้บริการอยู่ในช่วงที่รักษาเป็นผู้ป่วยใน | ตรวจสอบวันที่รับบริการ แก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณีอยู่ในช่วงเป็นผู้ป่วยในไม่สามารถเบิกรายการนี้ได้ |
| 152 | P02 | เสียชีวิตก่อนวันให้บริการ | ตรวจสอบวันที่รับบริการแก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 153 | P03 | การเบิกกรณีบริการแพทย์แผนไทยรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรม | ตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีให้บริการแพทย์แผนไทย แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 154 | P04 | กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร ซ้ำกับกรณีรับบริการแม่หลังคลอด | แก้ไขรายการเบิก กรณีเบิกรายการบริการ (Fee Schedule) กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร แล้วไม่สามารถเบิกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดได้อีก |
| 155 | P05 | รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดเกิน 5 ครั้ง ภายใน 3 เดือน | ตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้บิการมารดาหลังคลอด สามารถเบิกได้ 5 ครั้ง/ปีงบประมาณ/PID เท่านั้น กรณีเบิกครบแล้วให้ตัดหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดออก เพื่อรับค่าใช้จ่ายกรณีอื่นๆ |
| 156 | P06 | รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดไม่ครบ 5 กิจกรรมด/Visit | ตรวจสอบบันทึกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอด ต้องบันทึกให้ครบทั้ง 5 รหัสตามเงื่อนไขที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 157 | P07 | การเบิกกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรม | ตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 158 | P08 | กรณีใช้ยาจากสมุนไพร ตรวจสอบได้เป็นยาสมุนไพรนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ | ตรวจสอบยาสมุนไพรที่ใช้หากไม่ตรงกับรายการที่กรมการแพทย์แผนไทยฯ รับรอง ไม่สามารถเบิกได้ |
| 159 | P09 | เบิกค่าบริการอื่นๆร่วมกับค่าบริการเยี่ยมบ้าน | ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก บันทึกเบิกมาเฉพาะรายการเยี่ยมบ้านเท่านั้น แก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่ |
| 160 | R01 | ข้อมูลถูกปฏิเสธการส่งต่อกรณี OP Refer | ตรวจสอบรายละเอียดการปฏิเสธได้จากหน้าเวบ e claim เมนูรับส่งต่อผูป่วยนอกข้ามจังหวัด หัวข้อตรวจสอบสถานะฯ |
| 161 | R02 | ผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อได้ | ตรวจสอบสิทธิของผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยนอกภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อจากส่วนกลางได้ |
| 162 | R03 | ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk in | ทบทวนค่าใช้จ่าย บันทึกเบิกตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk in ที่กำหนด |
| 163 | S01 | ข้อมูลอุทธรณ์ไม่ผ่านการอนุมัติจากสำนักงานประกันสังคม | |
| 164 | S02 | สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน IP,OP (Z34003) เข้ารับบริการเจ็บป่วย ไม่รวมการตรวจครรภ์และการวางแผนครอบครัว | |
| 165 | S03 | บันทึกข้อมูลเบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด (รพ.จุฬาภรณ์) | ตรวจสอบการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ แก้ไขให้ครบถ้วน ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีทำหัตถการไม่ตรงตามเงื่อนไขที่ให้บันทึกผ่านโปรแกรมของ สปสช. ขอให้ส่งเบิกในระบบเดิม |
| 166 | S04 | บันทึกรหัสโครงการพิเศษ สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน (Z34003) สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน (Z34007) ตรวจสอบได้สิทธิ UC | |
| 167 | S06 | กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) และ OPAE หน่วยบริการบันทึกรหัสโครงการพิเศษไม่ตรงกับเงื่อนไขที่กำหนด | |
| 168 | S07 | สิทธิประกันสังคมจำนวนเงินที่ขอเบิกตามรายการน้อยกว่า 100 บาท | |
| 169 | S08 | สิทธิ SSS เบิกกรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ผู้ป่วยใน ที่มีค่า Ad.jRW มากว่าหรือเท่ากับ 2 ไม่จ่ายค่า HD,PD | |
| 170 | S09 | สิทธิ SSS เบิกค่ายาในการรักษาโรค Cryptococcal meningitis แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบ 15,000 บาท/ราย(ตลอดชีวิต) แล้ว | |
| 171 | S10 | สิทธิ SSS เบิกค่าทำหมัน แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบแล้วคือ กรณีการทำหมันชาย จ่ายตามจริงไม่เกิน 500 บาท/ราย (ตลอดชีวิต) และกรณีการทำหมันหญิง จ่ายตามจริงไม่เกิน 1,000 บาท/ราย (ตลอดชีวิต) | |
| 172 | S11 | ไม่มีหัตถการ กรณีเบิกการทำหัตถการสวนหัวใจ | ตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD9 บันทึกมาให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง |
