ติดDENY Archives

Read Time:21 Minute, 31 Second

รายละเอียดคำอธิบายการผิดพลาดของข้อมูล (ติดDENY) ในระบบ e-Claim ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และวิธีปฏิบัติ/แนวทางแก้ไข ให้ถูกต้อง อัพเดต ณ วันที่ 3 กรกฎาคม 2565 จากเว็บไซต์ https://eclaim.nhso.go.th

กดคีย์บอร์ด Ctrl และปุ่ม F เพื่อค้นหาข้อมูล

ลำดับ	CODE	DESC_NAME	แนวทางการแก้ไข
1	A01	หน่วยบริการที่รักษา และหน่วยบริการประจำ อยู่กองทุนจังหวัดเดียวกัน
2	A03	รหัสโรคอยู่ในกลุ่ม follow up
3	A06	หน่วยบริการที่รักษาเป็นที่เดียว กับหน่วยบริการประจำ
4	A10	ใช้รหัส External cause เป็น Pdx
5	A11	ไม่ระบุประเภทการขอเบิกเป็น AE
6	A12	เบิก AE แต่อยู่ จังหวัด เดียวกัน
7	A13	ส่งต่อมาจากจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการหลัก
8	A14	อยู่ในกลุ่มอาการโรคไม่ฉุกเฉิน อยู่ในกลุ่มโรคการมาตรวจฟัน
9	A51	เบิก FP001,FP002 ข้ามจังหวัด
10	A52	ไม่พบการ Autentication ในระบบ	ประสานงานเพื่อขออุทธรณ์ไปที่ สปสช.เขต
11	B01	ไม่เข้าเงื่อนไขการจ่ายกรณี OPBKK	ตรวจสอบการบันทึกเบิก แก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง 1. การเบิกหมวด 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา จำนวน QTY > 1,000 ชิ้น 2. มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายแบบ OP และวันต่อมามีการเรียกเก็บแบบ IP ใน HCODE เดียวกัน 3.จำนวนเงินจ่ายชดเชยของ visit นั้น มากกว่า 2 เท่าของจำนวนเงินเรียกเก็บ 4. เบิก OPพิการ ยอดเรียกเก็บมากกว่า 50,000 บาท
12	C01	การเบิกค่าพาหนะทีไม่เข้าเงื่อนไขการจ่าย
13	C04	เบิกค่ารถรับส่งต่อกรณีมากกว่า 50 กม.แต่บันทึกรหัสรายการขอเบิกไม่ครบถ้วน และ ไม่มีการรับส่งต่อ
14	C05	กรณีเบิกค่าใช้จ่ายค่าพาหนะกรณีอากาศยานปีกหมุน (เฮลิคอปเตอร์)สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตรวจพบว่า ข้อมูลชื่อรพ.ปลายทาง ไม่ถูกต้อง หรือ ข้อมูลชนิดเครื่องยนต์ และระยะเวลาที่ใช้บิน ไม่สอดคล้องกับ ข้อมูลจาก สพฉ.	ตรวจสอบแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง และส่งเบิกใหม่อีกครั้ง
15	C09	เบิกค่าพาหนะไม่สัมพันธ์กับระยะทาง
16	D32	การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ระบุ Class ไม่ได้
17	D33	Stroke ไม่เข้าเกณฑ์ STROKE (รหัสโรค รหัสหัตถการที่บันทึกมาไม่อยู่ในเงื่อนไขการจ่ายชดเชย)
18	D36	เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ตรวจสอบการลงทะเบียนในโครงการ ฮีโมฟีเลีย
19	D37	การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาครั้งนี้ เกินจำนวนครั้งต่อปีงบประมาณ ที่มีการกำหนดไว้
20	D38	การผ่าตัดข้อเข่าในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 55 ปี ต้องมีการ Pre-autorize เมื่อดำเนินการเรียบร้อยแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง
21	D39	ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดข้อเข่า กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อที่ สปสช.เขตเพื่อพิจารณาศักยภาพหน่วยบริการและการเบิกจ่ายในกรณีนี้
22	D44	Leukemia & Lymphoma ไม่มี Projectcode
23	D45	Leukemia & Lymphoma ไม่ได้ลงทะเบียน
24	D46	Leukemia & Lymphoma อายุน้อยกว่า 15 ปี
25	D47	Leukemia & Lymphoma เป็น IP แต่เบิก protocol ของ OP
26	D48	Leukemia & Lymphoma ICD-10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการ LL ที่ขอเบิก
27	D49	Leukemia & Lymphoma ไม่มี protocol
28	D50	Leukemia & Lymphoma เปลี่ยน protocol
29	D51	Leukemia & Lymphoma เบิกเกิน 4 ครั้ง
30	D52	การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว(Class3) ต้องไม่เป็นกรณี Emergency
31	D53	เบิกกรณีเลเซอร์จากเบาหวานขึ้นจอประสาทตา มากกว่า 2 ครั้งต่อปีงบประมาณ
32	D55	เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด มีโครงการพิเศษ DMISHD
33	D56	เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด แต่รหัส Pdx (ICD10) อยู่ในกลุ่ม Senile Cataract
34	D57	เบิก ค่าlab Erotinib. ไม่ตรงตามเงื่อนไขของโรคที่กำหนด	การเบิก ค่าlab Erotinib. ในผู้ป่วยมะเร็ง non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพร่กระจายเท่านั้น ตรวจสอบและแก้ไขมาให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง กรณีไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดไม่สามารถเบิกได้
35	D58	เบิก ค่าlab Erotinib ไม่ใช่หน่วยบริการที่กำหนด	การเบิก ค่าlab Erotinib เฉพาะหน่วยบริการที่กำหนดเท่านั้น กรณีไม่ใช่ไม่สามารถเบิกได้
36	D62	STEMI รหัสโรคและรหัสหัตถการ ไม่สอดคล้องกับการเบิกจ่าย
37	D63	STEMI ห้ามใช้ยา streptokinase ซ้ำอีกในผู้ป่วยที่เคยได้รับยา Streptokinase มาก่อน และเลือกใช้ยา Alteplase ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ Streptokinase ภายใน 1 ปี
38	D64	รหัสหัตถการ (ICD9) ไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งในการผ่าตัด
39	D65	การเบิกยา Streptokinase และ rt-PA ใน Admission เดียวกัน
40	D66	เบิก CATARCT เข้ามาแต่ไม่รหัส โรครอง(SDX): H54.4 หรือ H54.5 หรือ H54.6
41	D67	กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ผู้ป่วยที่มีระดับสายตา (VA) ดีกว่าหรือเท่ากับ 20/200 จะได้รับการจ่ายชดเชยทุก 6 เดือน
42	D68	ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) กรณีต้องการอุทธรณ์ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาไปที่ สปสช.เขตที่สังกัดอยู่
43	D69	กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช.	กรณียืนยันโรคและการผ่าตัด ส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักสนับสนุนคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการ สปสช.
44	D70	เบิกกรณี Palliative Care ร่วมกับค่าใช้จ่ายสูง	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลกรณีการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยระยะท้ายไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายสูง (HC)ได้
45	D71	ไม่เข้าเกณฑ์การเบิกภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด Senile Cataract
46	D72	กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ให้รหัสโรคไม่ถูกต้อง	ตรวจสอบอายุ และรหัสโรค บันทึกรหัสโรคให้สอดคล้องกับอายุตามหลักการให้รหัสโรค
47	D73	เบิกกรณี T1DM หรือ GDM หรือ PDM รหัส ICD10 ไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD10 กรณีเบิกตามเงื่อนไขเบาหวานชนิดที่ 1 (T1DM) หรือกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (GDM) หรือหญิงที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational DM) แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
48	D74	เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM ไม่พบรายชื่อผู้ป่วยในฐานทะเบียน	สปสช. ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย จากสมาคมเบาหวานฯ ดำเนินการลงทะเบียนให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง
49	D75	เบิกกรณี T1DM ไม่พบ มี Authen code
50	D76	เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM ไม่ใช่หน่วยบริการขึ้นทะเบียน	กรณี T1DM ต้องเป็นหน่วยบริการที่สมาคมเบาหวานฯรับรอง/กรณี GDM,PDM จะต้องเป็นหน่วยบริการที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนด
51	D77	เบิกกรณี GDM, PDM ไม่บันทึกข้อมูล LMP	บันทึกข้อมูล LMP ให้ถูกต้อง ครบถ้วน แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
52	D78	เบิกกรณี GDM, PDM ไม่ใช่เพศหญิง หรือ อายุไม่อยู่ในช่วงอายุ 12-45 ปี	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเพศ หรือ อายุของผู้ป่วย แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดส่งหนังสืออุทธรณ์มาที่ สปสช.เพื่อพิจารณาต่อไป
53	F01	กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส มี PDX/Sdx =กลุ่มจิตเวช
54	F02	สิทธิประกันสังตม เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค แก้ไขการบันทึกสถานพยาบาลหลักและประเภทสถานพยาบาลหลักให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ให้ส่งเบิกตามเงื่อนไขปกติ
55	F03	สิทธิข้าราชการ/อปท.เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค สิทธิข้าราชการต้องบันทึกเลข Aroval code หรือหากเป็น รพ.เอกชนที่เข้าร่วมโครงการส่งเสริมป้องกันโรคไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆได้ แก้ไขการบันทึกข้อมูลให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่
56	F04	สิทธิ UC เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก ไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรคกรณีให้บริการในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำ แก้ไขการบันทึกเบิกเฉพาะส่งเสริมป้องกันโรค แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ไม่สามารถเบิกผ่านโปรแกรม e-Claim ได้
57	G01	หน่วยบริการไม่บันทึกข้อมูล ระบุใช้สิทธิ UC
58	G02	การทำ Organ Transplantation ไม่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของ UC
59	G03	ระหว่างรักษาเป็น IP มีการรักษาเป็น OP ในหน่วยบริการเดียวกัน
60	G04	มีสิทธิอื่นที่ไม่ใช่สิทธิ UC (ข้าราชการ หรือประกันสังคม หรือรัฐวิสาหกิจ)
61	G05	จำนวนวันนอนไม่สัมพันธ์กับการรักษาพยาบาล /ค่าใช้จ่าย
62	G06	เบิกค่าใช้จ่ายสูงมากกว่าปกติ ตรวจสอบการบันทึกค่าใช้จ่ายแก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณียืนยันตามข้อมูลที่ส่ง ให้ส่งเอกสารเพื่อยืนยันค่าใช้จ่ายดังกล่าว
63	G07	หน่วยบริการประจำไม่อยู่ในโครงการ UC
64	G08	รหัสหัตถการ 8600 (Insertion of totallly Implantable in fusion pump) ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพโรงพยาบาล
65	G09	มีชนิดการจำหน่าย (IPD) เท่ากับ 1 (With Approval) และวันรับบริการเป็นวันเดียวกันกับวันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (NHSO) มากกว่า 4
66	G10	ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส หรือ บันทึกน้ำหนักแรกเกิดไม่ถูกต้อง/ไม่บันทึกน้ำหนักแรกเกิด
67	G11	สิทธิว่าง (PUC) ไม่สามารถเบิกชดเชย ART7RF กรณีเหตุสมควร (มาตรา 7) ได้
68	G13	Leave Day ไม่ถูกต้อง
69	G14	ข้อมูลซ้ำซ้อน	เป็นข้อมูลที่มีการเบิกจ่ายครบถ้วนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดแล้ว ไม่สามารถเบิกจ่ายได้อีก
70	G15	เป็น OP แล้วเป็น IP น้อยกว่า 4 ชั่วโมง
71	G17	มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ มากกว่า 50,000 บาท
72	G18	เบิกเป็น OP และ IP ใน Admission เดียวกัน
73	G20	หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสโรค
74	G21	หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หัตถการ=0339 ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพของโรงพยาบาล
75	G22	หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หรือจำนวนวันนอน กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ
76	G23	หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ กรณีคลอดบุตร
77	G24	ตรวจสอบพบน้ำหนักเด็กแรกเกิดมากกว่า 6 กิโลกรัม – อายุน้อยกว่า 28 วัน
78	G25	อายุมากกว่า 12 ปี หรือ อายุมากกว่า 12 ปี หรือ โรคและหัตถการ ไม่ตรงตามหลักเกณฑ์ One Day surgery
79	G26	จ่ายใน CAPD
80	G27	ผิดหลักการให้รหัสโรค
81	G28	ตรวจสอบการให้รหัสโรค กรณีการผ่าตัดไส้ติ่งที่มีภาวะ Peritonitis ร่วมด้วย
82	G29	ตรวจสอบกรณีการให้รหัสหัตถการ=1391
83	G30	สถานพยาบาลบันทึกจำนวนเงินขอเบิกค่าห้อง/ค่าห้องพิเศษเกินอัตราที่กำหนด
84	G31	จำนวนเงินที่ขอเบิกไม่สัมพันธ์กับโรคที่รักษาและระดับโรงพยาบาล
85	G32	เลขที่เอกสารไม่ถูกต้อง
86	G33	ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI	หากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช.
87	G34	หน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI ในเขต 6 ระยอง รอผลการ Pre-audit เมื่อผ่านการอนุมัติแล้วจึงจะนำข้อมูลมาจ่ายชดเชยค่าบริการ
88	G35	ข้อมูลเบิกกรณีทำหัตถการ PCI ของหน่วยบริการในเขต 6 ระยอง ไม่ผ่านการอนุมัติ (Pre-audit)	กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อ สปสช.เขต 6 ระยอง
89	G36	ให้รหัสประเภทโรคเบาหวานไม่สอดคล้องกับอายุ	ตรวจสอบการให้รหัสโรคเบาหวานกรณีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ไม่สามารถให้รหัส Pdx or Sdx = E10.-ได้ แก้ไขรหัสโรคเบาหวานให้เหมาะสมกับอายุแล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือหากยืนยันส่งเอกสารยืนยันมาที่ สปสช.
90	G37	ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด	หากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือยืนยันการทำหัตถการ ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช.
91	G38	มีการจ่ายชดเชยกรณีกรณียุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัยในผู้ป่วยรายนี้แล้ว	ตรวจสอบการบันทึกเลขบัตรประชาชน แก้ไขมาให้ถูกต้อง หรือหากต้องการอุทธร์ส่งเอกสารที่ สำนักสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
92	G39	ไม่พบการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง กรณีเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่นร่วมกับการรักษาอื่นๆ ในสิทธิข้าราชการ/อปท.	กรณีที่มีการเบิกค่ารักษาพยาบาลอื่นร่วมกับการเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่น หน่วยบริการต้องมีการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง หรือขออนุมัติก่อนส่งข้อมูลเบิกชดเชยค่าบริการ
93	G40	ขอเบิกกรณี Ambulartory Care แต่ไม่เข้าหลักเกณฑ์/เงื่อนไข ODS หรือ Senile Cataract	กรณี ODS ตรวจสอบ ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น ODS เบิกไม่ได้ กรณี Senile Cataract ตรวจสอบ กลุ่ม DRGs , ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น Cataract เบิกไม่ได้
94	G41	เบิก Medabon แต่ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค	1. หน่วยบริการ UC ให้ติดต่อขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย 2. สถานบริการอื่นๆ ให้ติดต่อการขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย และติดต่อกับ สปสช.เขต เพื่อเป็นหน่วยร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
95	G42	ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ	การผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ ต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ
96	G43	ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO)	หน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายเครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO) ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO)
97	G44	ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม	หน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม
98	G45	ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียม	การผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียมต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-autorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ
99	G46	กรณีผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมที่อายุมากกว่า 5 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช.	กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ
100	G47	กรณีการสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) ไม่พบข้อมูล one page	บันทึกข้อมูลหน้า One page ให้ครบถ้วน แล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง
101	H02	เบิก OPHC / IPHC2 แต่ ICD 10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการที่เบิก
102	H03	จำนวนเงินขอเบิกเท่ากับ 0 หรือ ปริมาณเท่ากับ 0
103	H05	เบิก รายการ OPHC ร่วมกัน
104	H06	เบิกเมทาโดน ( MMT ) ที่จำนวนครั้งมากกว่าจำนวนวันในเดือนที่เบิก
105	H08	เบิก OPHC ( CMV ) ให้ตรวจสอบจำนวน
106	H11	จำนวนรวมน้อยกว่าจำนวนเงินขอเบิก HC
107	H12	เบิกชดเชยเกินจำนวน cycle/เม็ด ที่กำหนดในการรักษาตามโปรโตคอล
108	H13	เบิกชดเชยค่ายามะเร็งสูงผิดปกติ มากกว่า 100,000 บาท ตรวจสอบแล้วแก้ไขเข้ามาใหม่
109	H14	ให้ตรวจสอบจำนวนมิลลิกรัม (mg) / จำนวนเม็ดที่ขอเบิกในการรักษามะเร็งตามโปรโตคอล
110	H15	ยา จ 2 เบิกในระบบ VMI
111	H16	เป็นการรักษาข้ามจังหวัด ให้แก้ไขข้อมูล (อุทธรณ์)
112	H17	ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้านรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง	ติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ
113	H18	ไม่ใช่หน่วยบริการที่รับการส่งต่อที่ให้บริการด้านเคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง	ติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ
114	H19	การรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอล หลังจากมีการรักษานอกโปรโตคอลแล้ว	ตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้ยาเคมีบำบัด แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่ หากยืนยันการรักษาส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักงานประกันสังคม
115	I01	เบิก Instrument ไม่บันทึกจำนวนเงิน / จำนวน Instrument ที่ขอเบิก
116	I02	เบิก Instrument แต่ไม่มีรายการในบัญชี Instrument ที่จ่ายชดเชยได้
117	I03	เบิก Instrument แต่ไม่มีการทำหัตถการ ( ICD-9CM )
118	I04	ICD-10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument ที่ขอเบิก
119	I05	ตรวจสอบจำนวน/รายการ Instrument ที่ขอเบิก
120	I06	เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่มีรหัส ICD9 หรือ รหัส ICD9 ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument ที่ขอเบิก
121	I07	รายการ Instrument ที่ขอเบิกไม่ตรงตามข้อบ่งชี้
122	I08	เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI
123	I10	มีการเบิก stent ในระบบ VMI
124	I12	เบิกฟันปลอม รหัส INST 9202-9205 ภายในระยะเวลาน้อยกว่า 5 ปี
125	I13	เบิกรองเท้าเบาหวานมากกว่า 1 คู่/คน/ต่อปี
126	I15	ไม่ได้บันทึกรหัสโครงการพิเศษ
127	I17	ตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
128	I18	เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง รหัส 2501, 2502 ไม่สัมพันธ์กับอายุ
129	I19	บันทึกเบิกยา NED ผู้ป่วยนอก ไม่ระบุเหตุผลการใช้ยา EA-EF
130	I20	การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนด	ตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร
131	I21	เบิกชุด PPE มากกว่าจำนวนที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกเบิกจำนวนชุด PPE กรณียืนยันการใช้ตามจำนวนที่บันทึกเบิกอุทธรณ์เป็นรายๆ
132	I22	เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง จำนวน 3 ขึ้นไป ภายในระยะเวลา 3 ปี	หากยืนยันการเบิกจริง ขอให้ส่งเอกสารอุทธรณ์มาที่ สปสช.
133	I23	เบิกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ มากกว่าจำนวนวันนอน และอัตราที่กำหนด	ตรวจสอบการบันทึกเบิกรหัส ‘045007 อัตรา 11,000 บาท/วันกรณี เบิกกรณี admit ไม่เกิน 15 วัน และอัตรา 22,000 บาท เบิกกรณี admit มากกว่า 15 วันขึ้นไป แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
134	M06	ตรวจสอบรหัส HCODE กรณีรักษาผู้ป่วยข้ามสังกัด SP หรือ SN บันทึกเป็นรหัส 5 หลัก
135	M12	ตรวจสอบการจ่ายเงินชดเชยกรณีมาตรา 7 (เหตุสมควร)
136	M13	ไม่เข้าเกณฑ์ตามข้อตกลงกรณีการรับส่งต่อ
137	M14	การตรวจสอบกรณีการให้บริการรักษาข้ามเขต
138	M15	การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนด	ตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร
139	O01	ถูกระงับการจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง
140	O02	กรณีผลการตรวจ Covid negative ไม่สามารถเบิกค่าห้อง negative pressure ได้ (ว 102)	ตรวจสอบการให้รหัสโรค และการบันทึกผล Lab กรณี”ไม่มีการติดเชื้อ covid ไม่สามารถเบิกได้
141	O03	ตรวจคัดกรอง (Screening) Covid19 มากกว่า 3 ครั้ง	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก กรณียืนยันการตรวจมากกว่า 3 ครั้ง ส่งเอกสารอุทธรณ์
142	O04	เบิกกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูล admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่าย	ตรวจสอบการบันทึกวันที่ admit หาก admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่าย กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้
143	O05	เบิกรหัส 080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูลบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่าย	ตรวจสอบการบันทึกวันรับบริการหากรับบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกรหัส 080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้
144	O06	วัคซีนที่เบิกไม่เป็นไปตามโครงการภาครัฐ	การเบิกค่าฉีดวัคซีนสามารถเบิกได้เฉพาะรายการวัคซีนที่เป็นไปตามโครงการภาครัฐเท่านั้น
145	O07	ช่วงที่ admit ไม่อยู่หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายจาก สปสช.	ตรวจสอบข้อมูลวัน admit /discharge หาก admit ก่อนวันที่ 20 มิ.ย. 64 หรือ จำหน่ายก่อนวันที่ 1 ก.ค. 64 ไม่สามารถเบิกตามเงื่อนไข Home Isolation ได้
146	O08	เบิกค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการติดตามอาการผู้ป่วยมากกว่า 1 ครั้ง/ราย	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลรหัส 9301 สามารถเบิกได้ 1 ครั้ง/ราย เท่านั้น
147	O09	เบิกชุด PPE ไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย (เหลือง แดง)	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิกค่าชุด PPE หรือค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เบิกได้ไม่เกินวันนอน หรือวันที่ผู้ป่วย admit ตามอาการเหลือง/แดง แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
148	O10	ผ่านเงื่อนไขเหมาจ่าย กรณี HI/CI รอตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม	ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
149	O11	ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบการจ่าย กรณี HI/CI	ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
150	O12	รอการตรวจสอบการจ่ายกรณี HI/CI	ตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
151	P01	วันที่ให้บริการอยู่ในช่วงที่รักษาเป็นผู้ป่วยใน	ตรวจสอบวันที่รับบริการ แก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณีอยู่ในช่วงเป็นผู้ป่วยในไม่สามารถเบิกรายการนี้ได้
152	P02	เสียชีวิตก่อนวันให้บริการ	ตรวจสอบวันที่รับบริการแก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่
153	P03	การเบิกกรณีบริการแพทย์แผนไทยรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรม	ตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีให้บริการแพทย์แผนไทย แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
154	P04	กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร ซ้ำกับกรณีรับบริการแม่หลังคลอด	แก้ไขรายการเบิก กรณีเบิกรายการบริการ (Fee Schedule) กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร แล้วไม่สามารถเบิกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดได้อีก
155	P05	รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดเกิน 5 ครั้ง ภายใน 3 เดือน	ตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้บิการมารดาหลังคลอด สามารถเบิกได้ 5 ครั้ง/ปีงบประมาณ/PID เท่านั้น กรณีเบิกครบแล้วให้ตัดหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดออก เพื่อรับค่าใช้จ่ายกรณีอื่นๆ
156	P06	รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดไม่ครบ 5 กิจกรรมด/Visit	ตรวจสอบบันทึกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอด ต้องบันทึกให้ครบทั้ง 5 รหัสตามเงื่อนไขที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
157	P07	การเบิกกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรม	ตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
158	P08	กรณีใช้ยาจากสมุนไพร ตรวจสอบได้เป็นยาสมุนไพรนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ	ตรวจสอบยาสมุนไพรที่ใช้หากไม่ตรงกับรายการที่กรมการแพทย์แผนไทยฯ รับรอง ไม่สามารถเบิกได้
159	P09	เบิกค่าบริการอื่นๆร่วมกับค่าบริการเยี่ยมบ้าน	ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก บันทึกเบิกมาเฉพาะรายการเยี่ยมบ้านเท่านั้น แก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่
160	R01	ข้อมูลถูกปฏิเสธการส่งต่อกรณี OP Refer	ตรวจสอบรายละเอียดการปฏิเสธได้จากหน้าเวบ e claim เมนูรับส่งต่อผูป่วยนอกข้ามจังหวัด หัวข้อตรวจสอบสถานะฯ
161	R02	ผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อได้	ตรวจสอบสิทธิของผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยนอกภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อจากส่วนกลางได้
162	R03	ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk in	ทบทวนค่าใช้จ่าย บันทึกเบิกตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk in ที่กำหนด
163	S01	ข้อมูลอุทธรณ์ไม่ผ่านการอนุมัติจากสำนักงานประกันสังคม
164	S02	สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน IP,OP (Z34003) เข้ารับบริการเจ็บป่วย ไม่รวมการตรวจครรภ์และการวางแผนครอบครัว
165	S03	บันทึกข้อมูลเบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด (รพ.จุฬาภรณ์)	ตรวจสอบการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ แก้ไขให้ครบถ้วน ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีทำหัตถการไม่ตรงตามเงื่อนไขที่ให้บันทึกผ่านโปรแกรมของ สปสช. ขอให้ส่งเบิกในระบบเดิม
166	S04	บันทึกรหัสโครงการพิเศษ สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน (Z34003) สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน (Z34007) ตรวจสอบได้สิทธิ UC
167	S06	กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) และ OPAE หน่วยบริการบันทึกรหัสโครงการพิเศษไม่ตรงกับเงื่อนไขที่กำหนด
168	S07	สิทธิประกันสังคมจำนวนเงินที่ขอเบิกตามรายการน้อยกว่า 100 บาท
169	S08	สิทธิ SSS เบิกกรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ผู้ป่วยใน ที่มีค่า Ad.jRW มากว่าหรือเท่ากับ 2 ไม่จ่ายค่า HD,PD
170	S09	สิทธิ SSS เบิกค่ายาในการรักษาโรค Cryptococcal meningitis แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบ 15,000 บาท/ราย(ตลอดชีวิต) แล้ว
171	S10	สิทธิ SSS เบิกค่าทำหมัน แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบแล้วคือ กรณีการทำหมันชาย จ่ายตามจริงไม่เกิน 500 บาท/ราย (ตลอดชีวิต) และกรณีการทำหมันหญิง จ่ายตามจริงไม่เกิน 1,000 บาท/ราย (ตลอดชีวิต)
172	S11	ไม่มีหัตถการ กรณีเบิกการทำหัตถการสวนหัวใจ	ตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD9 บันทึกมาให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง