Read Time: 9 Minute, 35 Second
หลักเกณฑ์ และเงื่อนไขการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2565 (บริการเดิมที่มีการเปลี่ยนแปลง และบริการใหม่)
หมวด 2 บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว
บริการผู้ป่วยนอก 1.1 การบริหารกองทุนผู้ป่วยนอก เขต 13 กรุงเทพมหานคร1) ปรับระบบการส่งข้อมูลจาก โปรแกรม OP BKK Claim ให้ส่งผ่านโปรแกรม e-Claim ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป 2) การบริหารจัดการงบบริการผู้ป่วยนอก (Global budget) กรณี model 5 เป็นกองทุนภาพรวมทุกเครือข่าย บริการผู้ป่วยในทั่วไป 2.1 บริการผู้ป่วยใน การรับบริการผู้ป่วยในทั้งในเขตและข้ามเขต โดยไม่ต้องใช้ใบส่งตัว 2.2 เด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม เพิ่มอัตราจ่าย กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด หากได้รับหัตถการเพื่อการรักษาที่จำเป็นและราคาแพงตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนดเพิ่มเติม จ่ายในอัตรา 12,000 บาทต่อ adjRW 2.3 บริการรักษาด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) เพิ่มรายการบริการ กรณีการใช้บริการรักษาด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS)เพื่อสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายที่สูงกว่ามาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจโรคร่วมของระบบ DRGs version 5 ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยรายละเอียดแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายฯ จะปรากฎในคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายฯ ปีงบประมาณ 2565 2.5 บริการผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One Day Surgery)/ผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ เพิ่มรายการบริการใหม่ จำนวน 19 รายการ ดังนี้1) การส่องกล้องใส่สายให้อาหารทางหน้าท้อง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG) 2) EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) pancreas 3) EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) liver 4) การฉีดสารฟิลเลอร์ที่เส้นเสียงการฉีดสารฟิลเลอร์ที่เส้นเสียง (Injection laryngoplasty) 5) การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อรักษาพยาธิสภาพที่กล่องเสียง (Endoscopic laryngeal surgery) 6) การผ่าตัดปะเยื่อแก้วหู (Tympanoplasty) 7) การวางสาย Tenckhoff catheter 8) การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) ในผู้ป่วย Fit test positive 9) การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า 10) การผ่าตัดโรคจอตาและวุ้นตา (Vitreoretinal surgery) 11) การผ่าตัดเพื่อเปิดทางระบายน้ำจากช่องหน้าลูกตาไปใต้เยื่อบุตา (Trabeculectomy) 12) การผ่าตัดเพื่อใส่ท่อระบายน้ำจากช่องหน้าม่านตาไปใต้เยื่อบุตา (Tube shunt surgery) 13) การผ่าตัดเบ้าตา (Orbital surgery) 14) การผ่าตัดเปลือกตา (Eyelid surgery) 15) การผ่าตัดระบบน้ำตา (Lacrimal surgery) 16) การผ่าตัดแก้ไขหนังตาหย่อน (Rhytidectomy/Blepharoplasty) 17) การผ่าตัดโดยวิธีการฉายแสงเพื่อเสริมความแข็งแรงของกระจกตา (Corneal Collagen Cross Linking) 18) การยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี (Cyclophotocoagulation) 19) ผ่าตัดทำลายเยื่อบุตาและผ่าตัดตัดแต่งเยื่อบุตา ปรับการจ่ายรายการบริการผ่าตัดผ่านกล้อง ที่สามารถให้บริการแบบวันเดียวกลับได้ ได้แก่ การบริการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้อง เฉพาะกลุ่ม DRGs 07100 Laparoscopic cholecystectomy, no CC โดยจ่ายในลักษณะบริการ MIS ที่ให้บริการเป็น ODS (จ่าย RW+K ของ MIS) 2.6 บริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS)เพิ่มรายการบริการ จำนวน 6 รายการ ดังนี้1) Laparoscopic Nephrectomy 2) การระบายน้ำดี (biliary drainage) ผ่านการส่องกล้องทางเดินน้ำดี (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 3) การผ่าตัดผ่านกล้องการวินิจฉัยและตัดชิ้นเนื้อในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งทางนรีเวช 4) Endoscopic sinus surgery using microdebrider 5) Laparoscopic adrenalectomy 6) Laparoscopic appendectomy มีระบบการขออนุมัติก่อนผ่าตัด (Pre Authorized) กรณีการผ่าตัดภาวะอ้วนที่เป็นโรค/โรคอ้วนทุพพลภาพ (Morbid obesity) บริการกรณีเฉพาะ 3.1 กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัด (OPAE) ปรับรูปแบบการจ่าย เป็นการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) และรายการที่ยังไม่กำหนดจะจ่ายตามอัตราที่เรียกเก็บโดยเริ่มดำเนินการ 1 มกราคม 2565 (Service Date) 3.2 การเข้ารับบริการในหน่วยบริการอื่น กรณีเหตุสมควร กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร นอกจากการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง จ่ายให้หน่วยบริการด้วยระบบ Point system ของราคาตามรายการที่กำหนด (Fee schedule) หรือตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด 3.3 การลงทะเบียนตามมติบอร์ด เป็นการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนวณ point ประชากรรายวัน 3.4 รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instrument)1) ประกาศรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียม ในการบำบัดรักษาโรค และข้อบ่งชี้ พ.ศ.2564 โดยรวมประกาศรายการอุปกรณ์ฯ พ.ศ.2562 และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2-4) พ.ศ.2564 2) เพิ่มรายการอุปกรณ์ฯ จำนวน 2 รหัส ได้แก่รหัส 4810 ชุดอุปกรณ์สลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง (Thrombectomy Device) รหัส 4817 ขดลวดพร้อมอุปกรณ์สำหรับปล่อย ชนิดปลดได้ (Detachable coil delivery system) 3.5 การสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) กำหนดให้มีการบันทึกข้อมูลมาตรฐานประกอบการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีให้บริการสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) ตามแบบฟอร์มที่กำหนด (one page) ในโปรแกรม e-Claim 3.6 บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม การขออนุมัติก่อนผ่าตัด (Pre Authorized) กรณีผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Total Knee Arthroplasty, TKA) ในผู้ป่วยอายุไม่เกิน 55 ปี ที่วินิจฉัยเป็นข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิ หรือข้อเข่าเสื่อมไม่ทราบสาเหตุ (Primary or Unspecified Knee OA) ดำเนินการโดย สปสช.ส่วนกลาง 3.7 ยาจำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ได้แก่ ยาบัญชี จ (2) เพิ่มสิทธิประโยชน์ยาบัญชี จ (2) โดยขยายข้อบ่งใช้ยา จำนวน 2 รายการ และเพิ่มรายการยา จำนวน 2 รายการ ได้แก่1) ขยายข้อบ่งใช้ยา Imatinib และยา Dasatinib ในกรณีรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบเฉียบพลันชนิดลิมฟอยด์ ALL ที่มี Ph+ (รายการยาในระบบเดิม) 2) เพิ่มยา Tocilizumab เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุ ชนิด Systemic (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: SJIA) ในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน 3) เพิ่มยา Ceftazidime/avibactam เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ที่ไวต่อยา Ceftazidime/avibactam ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ Colistin บริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก .4.1 บริการแพทย์แผนไทย ปรับการจ่ายจากจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) เป็นจ่ายแบบเหมาจ่าย ตามจำนวนผลงานบริการการแพทย์แผนไทย โดยใช้ผลงานบริการตั้งแต่เดือนตุลาคม 2564 – พฤษภาคม 2565 4.2 การใช้น้ำมันกัญชาและสารสกัดกัญชา1) เพิ่มรายการบริการกัญชาทางการแพทย์ ได้แก่ น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน และสารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย 2) เบิกจ่ายผ่านระบบโปรแกรมการเบิกชดเชยยา หัวข้อ ยากัญชา 3) อัตราจ่าย ดังนี้3.1) น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน (ตารางที่1) 3.2) สารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย (ตารางที่2) การปรับเกลี่ยรายรับเงิน Basic payment หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. 1) ผ่านความเห็นชอบจาก 5×5 (ยกเว้น PPnon UC ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข) 2) การปรับเกลี่ย2.1) เขตสุขภาพนำร่อง ได้แก่ เขต 1,4,9,12 ปรับเกลี่ย Step/K ยอดประกันรายรับขั้นต่ำให้สามารถประกันรายรับได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 87 ของรายรับภาพรวมขั้นต่ำ ปีงบประมาณ 2564 2.2) เขตอื่นๆ ปรับเกลี่ยค่า K
ตารางที่1 อัตราจ่าย น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน
ตารางที่2 อัตราจ่าย สารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย
หมวด 3 บริการผู้ติดเชื้อเอช ไอวี และผู้ป่วยเอดส์
การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
บริการเชิงรุก RRTTRจ่ายตามรายการ Fee schedule ตามผลงานบริการรายเดือน ผ่านโปรแกรม NAP สำหรับหน่วยบริการ สสจ. และ CBO ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ จ่ายแบบโครงการ สำหรับ CBO ที่ยังไม่สามารถขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ โดยทำนิติกรรมสัญญาผ่าน สปสช. เขต บริการทางคลินิก (STI) จ่ายตามผลงานบริการรายเดือนให้กับหน่วยบริการ ผ่านโปรแกรม NAP ยกเลิกการจ่ายกรณีการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (QI)
หมวด 4 บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
การบริการล้างไต การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ ปรับประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ.2564 เพื่อให้สามารถเพิ่มจำนวนหน่วยบริการ ให้ผู้มีสิทธิเข้าถึงบริการได้ตามความจำเป็น
หมวด 5 บริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง
ค่าบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยเบาหวาน 1) การจ่ายภาพรวมระดับประเทศ จ่ายในลักษณะเหมาจ่าย สำหรับการบริการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และหญิงตั้งครรภ์ ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (GDM) 2) การจ่ายอุปกรณ์ SMBG (Strip test) ผ่านระบบ VMI เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2565 เป็นต้นไป บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน จ่ายตามจำนวนผู้ป่วยที่ลงทะเบียนบันทึกข้อมูลในระบบ Care transition
หมวด 8 ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ
ร้านยาคุณภาพ เพิ่มการจ่ายอุปกรณ์ Urostomy bag , Colostomy bag , ถุงยางอนามัยและยาเม็ดคุมกำเนิด โดยให้ผู้มีสิทธิรับอุปกรณ์ได้ที่ร้านยา
หมวด 10 ค่ายาวัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ
การตรวจรักษาและอัตราการชดเชยค่าบริการ โรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง จ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขให้หน่วยบริการ จากเดิมเบิกจ่ายจากโปรแกรมระบบบัญชียา จ(2) เป็น เบิกจ่ายจากโปรแกรม e-Claim
หมวด 13 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ (P&P National priority program and central procurement) เพิ่มรายการจ่ายจากเดิม 6 รายการ เป็น 7 รายการ โดยรายการเพิ่มเติมได้แก่ ถุงยางอนามัยและยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน ซึ่งจะจัดหาเป็นอุปกรณ์ผ่านระบบ VMI และกำหนดให้ผู้มีสิทธิรับอุปกรณ์ได้ที่ร้านยาในโครงการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน (P&P basic services) 1) การจ่ายแบบเหมาจ่าย รวมบริการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียน (เคลือบฟลูออไรด์ในเด็กอายุ 4-12 ปี และเคลือบหลุมร่องฟันถาวรในเด็กอายุ 6-12 ปี)2) กรณีการจ่ายแบบ Fee schedule มีการปรับเปลี่ยน ดังนี้2.1) ปรับการจ่ายรายการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียนโดยจ่ายแบบเหมาจ่าย และรายการที่เหลือยังคงจ่ายแบบ Fee schedule เช่นเดิม 2.2) เพิ่มรายการแว่นตาเด็ก สำหรับเด็กไทย อายุ 6-12 ปี หรือเด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 1-6 2.3) บริการตรวจคัดกรองภาวะพร่อง TSH และ PKU ในเด็กแรกเกิด เพิ่มค่าตรวจและการติดตามเพื่อตรวจยืนยันในรายที่ผิดปกติ ในอัตรา 350 บาท/ราย โดยบันทึกผ่านโปรแกรม NPRP 2.4) ปรับอัตราจ่ายค่าบริการตรวจยืนยันโลหิตจางธาลัสซีเมียในหญิงตั้งครรภ์และสามี กรณีค่าตรวจ Alpha thalassemia อัตรา 800 บาท/ครั้ง และ Beta thalassemia อัตรา 3,000 บาท/ครั้ง 2.5) ปรับการบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่ายกรณีการฝากครรภ์และการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) โดยจะเปลี่ยนการบันทึกข้อมูลจากระบบ 43 แฟ้ม เป็นการบันทึกในโปรแกรม e-Claim เริ่มดำเนินการ 1 มกราคม 2565
หมายเหตุ รายละเอียดการเบิกจ่ายฯ ตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2565
Happy
8
62 %
Sad
2
15 %
Excited
2
15 %
Sleepy
0
0 %
Angry
1
8 %
Surprise
0
0 %