การบริหารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปี2564 (บริการกรณีเฉพาะ)

Read Time:9 Minute, 9 Second

กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ เป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับ

รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instruments) เป็นการจ่ายเพิ่มเติมตามระบบ Point system with ceiling สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการใช้ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด หรือพิจารณาเป็นกรณี หรือขอทำความตกลงกับ สปสช.เป็นการเฉพาะตามความจำเป็น รวมทั้งการเพิ่มเติมกรณีรายการในบัญชีนวัตกรรมไทยและหรือสิ่งประดิษฐ์ไทย จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข ดังนี้
- 1.1 จ่ายตามราคาที่หน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริงบวกค่าดำเนินการตามควรแก่กรณีและไม่เกินเพดานราคาชดเชยของรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรคตามที่ สปสช.ประกาศกำหนดซึ่งเป็นราคาชดเชยที่กำหนดภายใต้เงื่อนไขเกณฑ์คุณภาพของอุปกรณ์และอวัยวะเทียมนั้นๆ
- 1.2 แนวทางการรับอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์กรณีรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หน่วยบริการได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ยกเว้นหน่วยบริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ได้รับเป็นค่าชดเชยอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามอัตราจ่ายที่ สปสช.กำหนด
- 1.3 การบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention:PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด (Cardiac Surgery)
  - 1.3.1 หน่วยบริการที่จะได้รับค่าชดเชย ต้องเป็นหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการทำ หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน และหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด ทั้งนี้ กรณีการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนซึ่งการส่งต่อผู้ป่วยอาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ให้หน่วยบริการที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์การขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้าน การทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน และหน่วยบริการที่รับส่งต่อเฉพาะด้าน การรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดให้บริการผู้ป่วย ที่ให้บริการทำการอุทธรณ์เป็นรายกรณีตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด
  - 1.3.2 การจ่ายชดเชยค่าบริการทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารี่ผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด
- 1.4 การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม (ทั้งค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป อุปกรณ์ข้อเข่าเทียม และอุปกรณ์อื่นที่เกี่ยวข้อง) ให้จ่ายเฉพาะหน่วยบริการที่แจ้งความประสงค์ให้บริการและได้ประกาศเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อ ที่มีศักยภาพการให้บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด
  - 1.4.1 เป็นการใช้บริการภายในเขตเป็นหลัก และหากจำเป็นต้องส่งต่อข้ามเขตหรือจัดหาหน่วยบริการนอกเขตมาดำเนินการ ต้องเป็นไปตามข้อตกลงระหว่าง สปสช.เขตและหน่วยบริการโดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
  - 1.4.2 กำหนดเป็นเป้าหมายระดับเขต และให้ สปสช.เขตทุกเขตต้องจัดให้มีกลไกที่หน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันวางแผนการให้บริการไม่ให้เกินเป้าหมายที่กำหนด รวมทั้งการกำกับ ติดตาม ตรวจสอบการให้บริการ พัฒนาคุณภาพการบริการ
  - 1.4.3 กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีข้อบ่งชี้ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อมของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559
การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy)เป็นการจ่ายสำหรับการรักษาเฉพาะโรคที่เกิดจากการดำน้ำ (Decompression sickness) ครอบคลุมทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน โดยจ่ายตามจริง แต่ไม่เกินชั่วโมงละ 12,000 บาท
การจัดหาดวงตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา
- 3.1 กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยโรคกระจกตาสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้รับการบริจาคดวงตาเพื่อใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา ณ หน่วยบริการในเครือข่ายของศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย
- 3.2 การจัดการหากระจกตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา เป็นการจัดหาและบริการกระจกตาของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใต้การบริหารจัดการของศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย สปสช.จ่ายชดเชยค่าบริการในอัตราไม่เกินกระจกตาละ 15,000 บาท ให้หน่วยบริการที่ดำเนินการผ่าตัด และหน่วยบริการจ่ายต่อให้กับศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย
- 3.3 สำหรับค่าบริการรักษาผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาที่ดำเนินการโดยหน่วยบริการที่เข้าร่วมในเครือข่ายบริการดวงตาร่วมกับศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย กำหนดให้เบิกจ่ายชดเชยค่าบริการผ่าตัดจากสปสช. ในระบบ DRGs โดยการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ e-Claim
การผ่าตัดปลูกถ่าย/เปลี่ยนอวัยวะ
- 4.1 การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในเด็ก (Heart Transplantation and Pedirtric liver transplantation) เป็นวิธีการรักษาที่จำเป็นโดยการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการปลูกถ่ายตับในเด็ก (อายุไม่เกิน 18 ปี) กรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิด หรือตับวายจากสาเหตุอื่นๆ สำหรับผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมทั้งสิทธิว่าง ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการบริการสำหรับผู้บริจาคและผู้รับบริจาคโดยเป็นค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดนำหัวใจและตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาคค่าใช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดทั้งผู้ป่วยรายเก่าและรายใหม่ แนวทางการให้บริการ และเกณฑ์มาตรฐานหน่วยบริการเป็นไปตามประกาศฯ พ.ศ. 2559 หรือที่มีประกาศเพิ่มเติม การบริหารจัดการมีดังนี้
  - 4.1.1 หน่วยบริการที่จะให้บริการ ต้องแสดงความจำนงเข้าร่วมบริการโดยต้องมีคุณสมบัติตามเกณฑ์และผ่านการรับรองของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย สปสช.จึงจะดำเนินการขึ้นทะเบียน ทั้งนี้ จะมีการประเมินความพร้อมในการให้บริการทุกปีตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช.กำหนด
  - 4.1.2 ผู้ป่วยต้องผ่านเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการ ส่วนผู้บริจาค (Donor) อาจเป็นผู้มีสิทธิอื่นได้
  - 4.1.3 การลงทะเบียนผู้ป่วย ให้หน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยตามที่ สปสช.กำหนดเพื่อขอรับการพิจารณา และลงทะเบียน ทั้งนี้ หน่วยบริการจะต้องตรวจสอบสิทธิก่อนการให้บริการทุกครั้งว่า ณ วันที่ผู้ป่วยรับบริการเป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
  - 4.1.4 การจัดสรรอวัยวะ (Organ Allocation) ให้เป็นไปตามประกาศของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย เรื่อง เกณฑ์การจัดสรรอวัยวะ
  - 4.1.5 แนวทางการผ่าตัด และการใช้ยากดภูมิคุ้มกันให้เป็นไปตามแนวทางการรักษาของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย
- 4.2 การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต (Hematopoietic Stem Cell Transplantation: HSCT) สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยธาลัสซีเมีย และโรคอื่นๆ ที่จำเป็น โดยในปีงบประมาณ 2564 มีเป้าหมายจำนวน 126 ราย
  - 4.2.1 ขอบเขตบริการ ผู้ป่วยสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีข้อบ่งชี้และเงื่อนไขบริการ ตามที่ สปสช.กำหนด ดังนี้
  - 4.2.2 หน่วยบริการที่จะให้บริการต้องแจ้งความจำนงและผ่านการตรวจประเมินตามเกณฑ์ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตฯ พ.ศ.2560 หรือที่มีประกาศเพิ่มเติม

ตารางขอบเขตบริการ ผู้ป่วยสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีข้อบ่งชี้และเงื่อนไขบริการ

ผู้ป่วยเด็ก

1. Acute myeloid leukemia in remission
2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) ในระยะ
	2.1. First Complete remission (CR): Philadelphia chromosome, T cell ที่มีเม็ดเลือดขาวแรกรับมากกว่า100,000/ไมโครลิตร, Hypodiploidy chromosome,Induction failure, Infant ALL with age less than 6 months or initial white count more than 300,000/cumm to Intermediate and High Risk Infant ALL
	2.2. Second Complete remission
3. Lymphoma
	3.1. First Complete remission (CR) Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) ชนิด high risk ที่เป็น Stage 3 หรือ 4 NHL Burkitt lymphoma, Stage 3 หรือ 4 DLBCL, Stage 3 หรือ 4 T cell ALCL (ALK -), Advanced stage PTCL (NOS)
	3.2. Hodgkin’s disease (HD) ชนิด high risk; Bulky disease และ Stage 4
	3.3. Relapse ทั้ง NHL และ HD ที่เป็น Chemosensitive disease
4. Chronic myeloid leukemia ในทุกระยะ
5. Myelodysplastic syndrome ไขกระดูกผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง
6. Non malignant diseases
	6.1. Inborn error of metabolisms ได้แก่
		6.1.1. Lysosomal storage diseases ได้แก่
			• Gaucher disease
			• Mucopolysaccharidosis ได้แก่ Type I (Hurler), Type II (Hunter), Type VII (Sly)
			• Niemann-Pick disease
			• Krabbe’s leukodystrophy
		6.1.2. X-linked adrenoleukodystrophy
		6.1.3. Osteopetrosis
	6.2. Primary immune deficiencies ได้แก่ Severe combined immunodeficiency (SCID), Hyper IgM syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome, Chronic granulomatous disease
	6.3. Severe aplastic anemia
7. Thalassemia อายุไม่เกิน 10 ปี ซึ่งมีอาการต่อไปนี้
	7.1. มีอาการแสดงของโรคตั้งแต่อายุน้อยกว่า 2 ปี เช่น ซีด ตับม้ามโต หน้าตาเปลี่ยนแปลงและเจริญเติบโตช้า
	7.2. ได้เลือดครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 ปี
	7.3. จำเป็นต้องได้รับเลือดสม่ำเสมอทุก 1-2 เดือนต่อครั้ง
	7.4. กรณีผู้ป่วยมี HBsAg Positive หรือ Anti-HCV positive ต้องได้รับการรักษาจน Viral load negative
	7.5. กรณีผู้ป่วยมีค่า Serum ferritin มากกว่าหรือเท่ากับ 3,000 ng/ml ควรได้รับการประเมินภาวะธาตุเหล็กเกินโดย MRI และมีค่า Liver iron concentration < 15 mgFe/gm Dry weight รวมทั้ง Cardiac T2* อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผู้ป่วยผู้ใหญ่

1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute leukemia) ในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์ (Complete remission)
2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเรื้อรัง (Chronic myeloid leukemia: CML)
	2.1. ระยะ Chronic phase ที่ไม่สามารถเข้าถึงยาหรือไม่ตอบสนองต่อยา Tyrosine kinase inhibitor หรือ
	2.2. ระยะ Accelerated phase หรือ Blast crisis ที่เข้าสู่ระยะ Chronic phase หรือได้ Complete remission
3. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma)
	3.1. ในรายที่กลับเป็นอีก (Relapse) หรือไม่ตอบสนอง (Refractory) ต่อการให้ยาเคมีบำบัดตามมาตรฐานขั้นต้น (First line chemotherapy) **
	3.2. ในรายที่มีความเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย B-cell aggressive lymphoma ที่ High risk,High-intermediate risk international prognostic index (IPI), T-cell lymphoma หรือ Mantle cell lymphoma)**
** หมายเหตุ: ข้อ 3.1 และ 3.2 ควรทำในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์ (Complete remission)หรือระยะที่โรคเข้าสู่ระยะสงบ (Partial remission)
4. มะเร็ง Multiple myeloma
5. ไขกระดูกผิดปกติชนิด Myelodysplastic syndrome ในระยะที่มีบลาสเซลล์มาก หรือ Chronic myelomonocytic leukemia
6. ไขกระดูกผิดปกติชนิดเป็นพังผืด (Myelofibrosis)
7. ไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง (Severe aplastic anemia) หรือไขกระดูกฝ่อชนิดที่เป็นร่วมกับภาวะ Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Hypoplastic PNH)