การบริหารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปี2564 (บริการกรณีเฉพาะ)

Read Time:7 Minute, 24 Second

กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ เป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับ

โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke Fast Track) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track)

วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ ลดอัตราการเสียชีวิต เพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการจัดเครือข่ายบริการสุขภาพ

แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย

กำหนดคุณสมบัติหน่วยบริการที่จะได้รับค่าชดเชย ต้องเป็นหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งภาครัฐและเอกชน ที่ แสดงความจำนงพร้อมกับประเมินศักยภาพหน่วยบริการ (Self Assessment) เพื่อเข้าร่วมเครือข่ายบริการให้ยาละลายลิ่มเลือดในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเร่งด่วน หรือเครือข่ายบริการให้ยาละลายลิ่มเลือด เพื่อการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าส่วน ST ตามเกณฑ์ที่ สปสช.กำหนด โดยส่งไป พิจารณาที่ สปสช.เขต และผ่านการพิจารณาจาก สปสช.ส่วนกลาง
การจ่ายสำหรับบริการโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) เป็นการชดเชยค่ายาละลายลิ่มเลือดเพิ่มจากระบบ DRGs ปกติ โดยต้องทำเอ็กซเรย์สมอง ทั้งก่อนและหลังการฉีดยาละลายลิ่มเลือด หรือมีการทำกายภาพบำบัด หรือการบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
การจ่ายสำหรับบริการโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST – elevated myocardial infarction fast track) โดยชดเชยค่าใช้จ่ายเพิ่มจากระบบ DRGs ปกติ เป็นค่ายาละลายลิ่มเลือดให้กับหน่วยบริการ ที่ให้การรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ปี 2557

2. การบริการให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง ทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2564

วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าถึงบริการรักษาตามมาตรฐานและมีคุณภาพและส่งเสริมสนับสนุนการบริหารจัดการเครือข่ายบริการดูแลรักษาและระบบส่งต่อระดับเขต ให้มีประสิทธิภาพ
แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย

หน่วยบริการที่สามารถขอรับค่าใช้จ่ายต้องเป็นหน่วยบริการที่มีคุณสมบัติตามที่ สปสช.กำหนด
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย จำแนกเป็นการจ่ายชดเชยกรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลที่กำหนด การจ่ายชดเชยกรณีไม่ได้รักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลที่กำหนด และจ่ายชดเชยกรณีรักษาโรคมะเร็งที่ยังไม่กำหนดโปรโตคอล

3. การบริการรักษาผ่าตัดต้อกระจก เป็นบริการผ่าตัดต้อกระจกแก่ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

วัตถุประสงค์

เพิ่มการเข้าถึงบริการผ่าตัดต้อกระจกของผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอด (Blinding cataract) และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง (Severe low vision) ในผู้ป่วยโรคต้อกระจกสูงอายุ (Senile cataract)
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดต้อกระจกที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ที่สอดคล้องกับแนวทางเวชปฏิบัติการผ่าตัดต้อกระจกของราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย
ส่งเสริมและสนับสนุนการตรวจคัดกรองสายตาผู้ป่วย เพื่อจัดลำดับความสำคัญตามความจำเป็นและเหมาะสม
ส่งเสริมการจัดระบบบริหารจัดการผ่าตัดต้อกระจกในระดับเขต โดยมีกลไกการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน

แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย

กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ (Senile cataract) สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมุ่งเน้นในผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง และผู้ป่วยที่มีความจำเป็นด้วยปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่อคุณภาพชีวิต
แนวทางการจัดสรรเป้าหมายการบริการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วย ปีงบประมาณ 2564 จำนวน 120,000 ดวงตา ดังนี้
1. 2.1 จัดสรรจำนวนเป้าหมายให้ สปสช.เขต โดยใช้ข้อมูลอัตราการเข้าถึงบริการระดับประเทศ ในประชากรผู้สูงอายุ และผลการดำเนินงานที่ผ่านมา ต่อข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการคัดกรอง และขึ้นทะเบียนในระบบ Vision2020thailand ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสุข
- 2.2 กันเป้าหมายไว้ที่ส่วนกลางจำนวนหนึ่งเพื่อจัดสรรเพิ่มกลางปี โดยพิจารณาจากผลการดำเนินงานและการเข้าถึงบริการ 2 ไตรมาส ปีงบประมาณ 2564 โดยมีคณะกรรมการหรือคณะทำงานร่วมจากทุกภาคส่วนในส่วนกลางพิจารณา
- 2.3 สปสช.เขต จัดสรรเป้าหมายการผ่าตัดที่ได้รับให้แก่หน่วยบริการในพื้นที่ โดยมีกลไกระดับเขต ร่วมกำหนดหลักเกณฑ์/เงื่อนไขการจัดสรรและจัดสรรเป้าหมาย โดยผ่านความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) ทั้งนี้ สามารถปรับเกลี่ยเป้าหมายในระหว่างปีได้ตามความเหมาะสมภายใต้เป้าหมายที่เขตได้รับการจัดสรร
- 2.4 กรณีเขตพื้นที่ ที่มีความจำเป็นต้องจัดบริการผ่าตัดต้อกระจกมากกว่าจำนวนเป้าหมายที่กำหนด ให้อุทธรณ์ขออนุมัติเพิ่มเป้าหมายส่วนที่เกิน ภายใต้การพิจารณาของกลไกระดับเขต โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. มายัง สปสช.ส่วนกลาง ภายในเดือนเมษายน 2564

หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย

จ่ายค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดต้อกระจกและค่าเลนส์แก้วตาเทียม ให้กับหน่วยบริการเฉพาะการบริการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคต้อกระจกสูงอายุ (Senile cataract) เท่านั้น ผู้ป่วยโรคต้อกระจกอื่นๆ หรือผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียมด้วยสาเหตุอื่น ให้สามารถรับชดเชยค่าบริการตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในระบบ DRGs ปกติ
ค่าชดเชยการบริการครอบคลุมถึงค่าผ่าตัดต้อกระจก ค่าตรวจประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายาและค่าตรวจชันสูตรที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกโดยตรง ค่าตอบแทนภาระงานค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการผ่าตัดต้อกระจก และค่าใช้จ่ายในการติดตามดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดในช่วงระยะเวลาการติดตามผลการรักษา (1, 7, 30 วัน ในกรณีปกติ และ 90 วัน ในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน)
การจ่ายชดเชยค่าบริการ การผ่าตัดในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สำหรับการผ่าตัดผู้ป่วย ระดับสายตา Blinding & Severe low vision จ่ายอัตราข้างละ 7,000 บาท สำหรับผ่าตัด ผู้ป่วยระดับสายตาอื่นๆข้างละ 5,000 บาท และสำหรับการผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายอัตราข้างละ 9,000 บาท
ค่าเลนส์แก้วตาเทียม กรณีเลนส์พับได้อัตราข้างละ 2,800 บาท และเลนส์แข็งอัตรา ข้างละ 700 บาท เฉพาะเลนส์แก้วตาเทียมตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ (Instrument) ของ สปสช.

แนวทางการให้บริการผ่าตัดต้อกระจก หน่วยบริการที่จะให้บริการหรือจัดให้มีบริการผ่าตัดต้อกระจก แก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องเป็นหน่วยบริการที่รับส่งต่อในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมีคุณสมบัติและศักยภาพการให้บริการตามที่ สปสช.กำหนด หรือที่มีประกาศเพิ่มเติม แนวทางพัฒนาระบบบริการผ่าตัดต้อกระจก

ส่งเสริมและสนับสนุนกลไกการพัฒนาระบบบริการด้านจักษุในระดับเขต โดยมีกลไกคณะทำงานที่มีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดบริการผ่าตัดต้อกระจกที่สอดคล้องกับบริบทในพื้นที่
ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาเครือข่ายการให้บริการด้านจักษุในระดับเขต เพื่อให้เกิดระบบบริการค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านสายตา รวมถึงการส่งต่อเข้ารับการรักษา
สนับสนุนการค้นหาคัดกรองผู้ป่วยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอดและชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง ควบคู่ไปกับการค้นหาและคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาด้านอื่นๆโดยบูรณาการความร่วมมือระหว่างเครือข่ายหน่วยบริการและคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น/พื้นที่
สนับสนุนการบูรณาการงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการบริการระดับปฐมภูมิ เพื่อส่งเสริมการดำเนินการคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาในผู้สูงอายุ หรือสนับสนุนงบประมาณตามผลลัพท์การให้บริการผ่าตัดต้อกระจกชนิดบอดในผู้สูงอายุตามความจำเป็นในแต่ละเขตพื้นที่

4. บริการทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูด สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่ สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่และต้องได้รับการฟื้นฟูดูแลต่อเนื่องในการแก้ไขด้านทันตกรรมจัดฟัน และแก้ไขการพูด โดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่แจ้งความประสงค์เข้าร่วมให้บริการและบันทึกข้อมูลเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายมาในโปรแกรมที่กำหนด ซึ่งครอบคลุมค่าบริการทันตกรรมจัดฟันและอุปกรณ์ในบริการทันตกรรมจัดฟัน และค่าอรรถบำบัด/แก้ไขการพูด โดยมีอัตราการจ่ายชดเชยให้แก่หน่วยบริการ ดังนี้

4.1 การฟื้นฟูด้านทันตกรรมจัดฟัน จ่าย 48,000 บาทต่อราย (ตลอดชีวิต)
4.2 การแก้ไขการพูดและการได้ยิน จ่าย 3,850 บาทต่อรายต่อปี

5. บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควรและกรณีเจ็บป่วยทั่วไปที่เป็นความจำเป็นของประชาชน สำหรับบริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควร และกรณีเจ็บป่วยทั่วไปที่เป็นความจำเป็นของประชาชน เพื่อทำให้เกิดการเข้าถึงบริการสาธารณสุขกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินที่มีคุณภาพ ลดความแออัดของแผนกฉุกเฉินในหน่วยบริการโดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการ ในอัตรา 150 บาทต่อครั้ง สำหรับบริการแบบผู้ป่วยนอกกรณีให้บริการนอกเวลาราชการ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด