ประกาศเรื่อง การจ่ายค่าบริการการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๖๖

ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ครอบคลุมการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ และข้อ ๔๒ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณ์สุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก พ.ศ. ๒๕๖๖”
ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นต้นไป
ข้อ ๓ ในประกาศนี้
- “สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึงสำนักงานสาขา
- “หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “ผู้รับบริการ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้อ ๔ ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รักษาการตามประกาศนี้

หมวด ๑
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๕ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก ประกอบด้วย
๕.๑ บริการการแพทย์แผนไทย
- ๕.๑.๑ บริการนวด
- ๕.๑.๒ บริการประคบ
- ๕.๑.๓ บริการนวดและประคบ
- ๕.๑.๔ บริการอบสมุนไพร
- ๕.๑.๕ การฟื้นฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอด ตามแนวเวชปฏิบัติด้านการแพทย์แผนไทย
- ๕.๑.๖ การใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ
๕.๒ บริการฝังเข็มหรือบริการฝังเข็มร่วมกับกระตุ้นไฟฟ้า ในผู้ป่วยกลุ่มโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) รายใหม่ ที่ต้องฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ในระยะกลาง
๕.๓ บริการน้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน ไมเกรน สารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชัก และมะเร็งระยะสุดท้าย และยาสมุนไพรที่มีส่วนผสมของกัญชา และยาสมุนไพรอื่น ๆ ที่ได้รับการบรรจุเป็นบัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร
ข้อ ๖ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก ตามข้อ ๕.๑ และข้อ ๕.๓ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
- ๖.๑ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ โดยครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายของแต่ละรายการเป็นไปตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศนี้
- ๖.๒ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพในการจัดบริการการแพทย์แผนไทยได้ตามแต่ละบริการ รายละเอียดเป็นไปตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศนี้
- ๖.๓ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการ ผู้รับบริการซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายผู้รับบริการ หน่วยบริการ แนวทาง และอัตราตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศนี้
ข้อ ๗ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการการแพทย์แผนทย และการแพทย์ทางเลือก ตามข้อ ๕.๒ให้เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง

หมวด ๒
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๘ ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) หรือโครงสร้างมาตรฐานด้านการแพทย์และสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข (๔๓ แฟัม) หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด ตามเอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศนี้

หมวด ๓
เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๙ ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานเอกสารการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้หน่วยบริการจัดให้มีหรือมีข้อมูลยืนยันตัวตนของผู้รับบริการ เพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด
ข้อ ๑๐ สำนักงานจะดำเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้
๑๐.๑ กรณีรายการที่บันทึกข้อมูลผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim)
- ๑๐.๑.๑ ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A: accept) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้
- ๑๐.๑.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถแก้ไขและส่งมาในระบบของสำนักงานอีกครั้ง
- ๑๐.๑.๓ ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด
๑๐.๒ กรณีรายการที่บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมอื่น
- ๑๐.๒.๑ ข้อมูลที่ผ่านการประมวลผลตามเงื่อนไขที่กำหนด (ข้อมูล Y) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้
- ๑๐.๒.๒ ข้อมูลที่ประมวลผลไม่ผ่านตามเงื่อนไขที่กำหนด: ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล N) หน่วยบริการสามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามแนวทางที่กำหนด
ข้อ ๑๑ หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บคำใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐานการให้บริการ และกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบ ตามเอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศนี้
ข้อ ๑๒ สำนักงานจะพิจารณาปฏิสธการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุข ในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
- ๑๒.๑ การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุขตามหมวด ๑
- ๑๒.๒ ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด
- ๑๒.๓ กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามเอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
จเด็จ ธรรมธัชอารี
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

๒.-ประกาศแผนไทย-ราชกิจจาฯ ดาวน์โหลด

เอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๒๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖ แนวทาง เงื่อนไข และรายการบริการ สำหรับบริการที่จ่ายตามจำนวนผลงานบริการและการเข้าถึงบริการของผู้รับบริการที่เป็นกลุ่มเป้าหมาย

เอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๒๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖ การบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่าย การกำหนดเกณฑ์ในการตรจสอบและตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการ

เอกสารหมายเลข ๓ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการการแพทย์แผนไทย และการแพทย์ทางเลือก พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๒๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖ รหัสหัตถการการแพทย์แผนไทย