บัตรทองไปที่ไหนก็ได้ ปี2565

Read Time:4 Minute, 58 Second

หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควรฯ

ตามหนังสือที่ สปสช. ๖.๗๐ / ว.๘๓๘๓ ลงวันที่ ๒๗ ธันวาคม ๒๕๖๔ (ไฟล์ด้านล่าง)

แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร พ.ศ. ๒๕๖๔

เพื่อให้การจ่ายค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุข กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขอแจ้งแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายในกรณีดังกล่าว ดังต่อไปนี้

นิยาม

“หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“การรับบริการกรณีที่มีเหตุสมควร” หมายความว่า การเข้ารับบริการที่เป็นความจำเป็นของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการอื่นนอกจากหน่วยบริการประจำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องในเขตพื้นที่ รวมถึงการใช้สิทธิของบุคคลซึ่งลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำนอกเขตพื้นที่ซึ่งมีรอยต่อกับเขตพื้นที่ดังกล่าว

หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณี ที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

(๑) เป็นการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๒) เป็นการเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก โดยไม่มีหนังสือส่งตัว ไม่ใช่กรณีนัดหมายและไม่ใช่กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ในกรณีดังต่อไปนี้
- (๒.๑) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ภายในจังหวัด เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิ ที่มีหน่วยบริการประจำในจังหวัด โดยเข้ารับบริการในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลที่มีศักยภาพเทียบเท่า ตามรายชื่อที่กำหนด ที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ
- (๒.๒) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามจังหวัด ภายในเขต เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการทุกระดับที่ตั้งอยู่ต่างจังหวัดกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ แต่อยู่ภายในเขตเดียวกัน
- (๒.๓) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามเขตกรณีเขตพื้นที่รอยต่อ เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการทุกระดับ
(๓) สำหรับการรับบริการตั้งแต่ ๑ มกราคม ๒๕๖๕ เป็นต้นไป

อัตราการจ่าย

สปสช.จ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับการจัดบริการสาธารณสุข ตามรายการ และอัตรา ดังนี้

(๑) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ภายในจังหวัด
- การเข้ารับบริการในหน่วยบริการที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาล ที่มีศักยภาพเทียบเท่า ตามรายชื่อที่กำหนด ที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการ และอัตราจะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget
- เว้นแต่ การเข้ารับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย และการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลชุมชนที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ การรับค่าใช้จ่ายและอัตราการจ่ายเป็นไปตามข้อตกลงในจังหวัด
(๒) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามจังหวัด ภายในเขต สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ก. การรับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่ไม่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ หรือมีแพทย์ปฏิบัติงานประจำไม่ครบจำนวน ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามจริงไม่เกิน ๗๐ บาทต่อครั้ง สำหรับบริการทันตกรรม จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด
- ข. การรับบริการในหน่วยบริการอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการและอัตรา จะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget
(๓) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามเขตกรณีเขตพื้นที่รอยต่อ สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ก. การรับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่ไม่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ หรือมีแพทย์ปฏิบัติงานประจำไม่ครบจำนวน ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามจริงไม่เกิน ๗๐ บาทต่อครั้ง สำหรับบริการทันตกรรม จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด
- ข. การรับบริการในหน่วยบริการอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการและอัตรา จะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget

วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

บันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบโปรแกรม e-Claim

เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

(๑) มีการพิสูจน์ตัวตนเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ หรือตามที่ สปสช.กำหนด
(๒) สปสช.จะมีการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย (Pre-audit) ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากตรวจสอบ ข้อมูลรายการนั้นจะชะลอการจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการต่อไป

การติดต่อประสานงาน

กรณีพบปัญหาข้อสงสัย หน่วยบริการสามารถสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่หมายเลขโทรศัพท์ ๐๒-๕๕๔-๐๕๐๕ ในวันและเวลาราชการ หรือ e-mail : providercenter@nhso.go.th

23.สปสช.6.70-ว.8383-27ธ.ค.64แจ้งหลักเกณฑ์ปี-65-เพิ่มเติม ดาวน์โหลด